时值两党在参议院为奥巴马医保法案（Affordable Care Act，学名为“平价医保法案”）的替代方案展开最终角逐的关头，联邦基金（Common Wealth Fund）正好发布了它的最新评估，分析了当前美国医保体制所面临的困境。该智库的研究再一次表明：美国的医疗系统在国情大致相近的 11 国中名列倒数第一，但与此同时其开销还比其它国家都要大。

根据这项评估，美国的医疗系统，在费用可承受度（affordability）、便利程度（access）、对健康度的影响（health outcomes）及无分贫富的平等待遇这几方面的表现尤其不好。英国在评估中名列榜首，其余的参评国分别还有澳大利亚、瑞士、瑞典、荷兰、新西兰、挪威、德国、加拿大、法国。

比较起来，美国也在其它一些方面有着优势，例如医患关系、临终关怀及罹患重症（如乳腺癌或是中风等）后的存活率。然而，在人口健康方面的指标上，美国的表现就要差一些：新生儿死亡率偏高，60 年来人均寿命期望的增长也不如其它国家。此外，美国在“因医保不足所致的死亡率”（mortality amenable to health care）——换言之也就是医生和医院原则上可以加以预防的死亡——这一项上居于最高位，并且这项指标在过去的十年以来一直居高不下，其减少量在各国当中居于最低位。

根据联邦基金专家的分析，解决上述各种问题的途径主要有四：一是扩大医保的覆盖率，二是让社区医疗（primary care）更便利，三是加快保险体系的作业流水线，以此为医生群体开绿灯，使他们能够在料理各种繁琐的行政程式时少浪费一些精力，四是减少对特别护理的投入，并以此来加强投入营养补充和住房条件。

在与记者通话时，智库专家表示：目前而言，他们暂时还无法对参议院修订过的医保法案进行足够细致的分析。不过大体上来讲它与共和党先前的“先废除再替换”（repeal-and-replace）方案相去不远，应该会和他们对“医疗援助”（Medicaid，向低收入人群提供的一项健康保险计划）的处理方法类似。

在新的医保法案之下，承保方除了继续售卖与之前奥巴马医保法案相匹配的健康方案之外，还可以对身体有恙者收取更多的费用，或将覆盖面限定在某些特定健康问题上，抑或是拒绝基于参保者的当前健康状况（pre-existing conditions）来确定覆盖面（这意味着承保方在保险合同签订以后，可以根据被保险人健康状况的后续变化来调整保险的覆盖范围，它相对有利于承保方——译者注）。该法案还将削减对“医疗援助”的支持力度，而健保项目的这一方面恰好是专门为穷人而设计的。不久后，国会预算办公室（Congressional Budget Office）将会发布对新法案的评估，根据该机构之前的一项估计，大约 2200 万美国人将会因为新法案的出台而失去他们的医保覆盖。

“总的来说，我们所见到的这份提案将会扭转进步的进程，尤其是在保险覆盖面方面，”主管政策与研究方面的联邦基金高级副总裁埃里克·斯奈德（Eric Schneider）在通话里说,“我们担心它是否会把我们带到与解决问题相反的方向上。我们之前观察到的那些与收入相关联的悬殊差距，不大可能因为医疗援助的削减而得到什么改善。”

联邦基金的专家还指出，随着保险覆盖面缩小，社区医疗对普通人而言将会变得更加不可得，这将令美国人所能获得的健保疗效变得更加差劲。参议院的法案也将会扩大健保储蓄账户的使用范围——这是一种在扣税前缴纳保险费的途径——对此，联邦基金总裁大卫·布鲁门塔尔（David Blumenthal）认为，它只会进一步放大美国健保的“繁琐性”。

目前来看，对健保体系精兵简政一番或许能够令情况有所改善。例如，联邦基金发现：与其它发达国家相比，美国的医生们目前在“料理那些需要用药或护理，但却受限于医保覆盖面的病人”身上花费的时间，可以说已经多到了有些畸形的程度。而让其健保计划中包括“排除特定状况或程序”之类条款，或是在为其提供实质性的护理之前预先设置一个较高的免赔额度（deductibles，保险业术语，意指损失若低于特定额度承保方是不予赔偿的——译者注），都只会让情况更加复杂化，根本没法弥补现有弊病。

不过，根据这项报告，单一付费者制度（single-payer system，医保术语，指一种由政府统一而非由各私人保险公司分别向医院支付药物及护理等费用的方案——译者注）并不必定就是唯一的解决方案。譬如，在联邦基金的评比中，同样位居前列的荷兰就没有采纳这种制度，那里的承保人一般是私人保险公司，由其向顾客出售健保方案，但许多公司同时也会得到联邦政府的补贴。换句话说，这看起来有点像一个“加强版”的奥巴马医保方案。

在荷兰，保险被认为是一项社会服务（social service），它所受到的规管比起美国的情况而言要严格许多。民众购买保险是一项硬性要求，这与奥巴马医保体制类似，其结果就是没有医保的人占全荷兰人口的比例比1%还少一点点（参议院正在讨论的替代方案则会否定个人必须参保的硬性要求）。根据来自华盛顿与李大学（Washington and Lee University）的法学教授提莫·乔斯特（Timothy Jost）发表于 2009 年的一篇论文，荷兰模式下的保险费部分由个人所得税支付，部分由补贴承担，而这部分补贴，又是绝大部分民众都可以享受到的。医保的核心覆盖面列举得相当广泛，且也受到政府的规制。荷兰政府并没采纳如今美国这种“允许承保人自行选择最健康的那部分顾客来出售保险”的方式，而是通过政策上的微调，让那些风险池中较为健康的承保方为运气不好的承保方买一部分单，由此在承保人之间重新分配了风险。

荷兰民众大概会承担 500 美元左右的免赔额。并且，当保险内容没有完全覆盖其服务项目时，健保的提供者（这里主要指医院、诊所或药店之类的提供药品及护理的场——译者注）是不被允许自行收费来平衡开支的，这与美国不同。进一步看，在社区医疗层面，医生在下班时间后也会提供服务，这有助于解释为何高达 77% 的荷兰民众称“自己上一次需要医药护理时，能够在当天或者第二天就见到医生或护士。”

当然，即便优点这么多，荷兰政府也难免会面对一些常见的医保困境——譬如如何在为有需要的民众开拓更便利的就医渠道时控制好成本开销——但根据联邦基金的报告，荷兰至少比美国做得要好不少。对某些美国自由派所持有的流行见解而言，荷兰的成功案例可说是一个反例：运行良好的健保体制并不一定非要采纳单一付费者制度。

归根到底，我们需要让尽可能多的民众享受到医保的好处，我们也需要更多地把承保方视为公用事业经营者（public utilities），而非随心所欲的暴发户。

（翻译：林达）