美国总统大选之后，一些议题被重新提上日程。根据路透社和易普索最近公布的民调结果显示，有21%的美国人希望明年特朗普上台之后先解决下医保系统的问题。一直饱受争议的平价医疗法案（ACA: Affordable Care Act）在奥巴马任期快要结束时，又被拿出来炒成了热点。美国联邦基金会近期发布的一份报告让美国医保问题显得更尴尬了。

美国医疗体系的商业化

联邦基金会发现，去年有1/3的美国人没有得到合适的医疗保障。他们一整年没有开处方药，即使生病了也不去看，因为负担不起医药费。虽然这部分人群占比相较2013年下降了4%，但和其它发达国家相比还有距离。

人们对看病的抱怨各式各样：一半的美国人说，如果想要在周末或者晚上去医院看病，不走急诊通道几乎不可能；19%的人说预约看病时根本看不到之前的就诊记录和检查结果；14%患有慢性病的美国人说，他们并没有得到应有的医疗保障来控制病情发展。

美国的医疗支出并不低，数据显示，2016年6月全美医疗支出占到了GDP的18.2%，比其它发达国家都要高。美国政府曾预估2016年全美国民医疗支出将达到3.35万亿美元，平均每人医保支出为10345美元。巨额的医疗支出并没有提升人们的健康状况，美国的人均寿命才排到全球第37位，

相比挪威、瑞典、加拿大和荷兰等其它10个地区，美国是唯一一个没有全面覆盖医保的发达国家。被认为是社会福利的医保服务，在美国并不由政府完全保障。

美国医疗系统商业化程度高，公立医院占比低，大部分医疗服务机构为私人创办。私人机构以盈利为目的，收费名目多，缺乏透明度。全美护士联合工会曾公开过这样一个数据，在美国一些医院的治疗成本实际只有收费的1/10。几百美元的化验费标价能上万。处方药背后是由各大制药巨头们操控的药品市场，价格不受管制，导致药费年年上涨。这也能解释为什么在美国医院看急诊要等较长时间。急诊所需要配置的医疗资源多、成本高，虽然攸关生死，却不是赚钱的买卖。

医疗费用高，意味着个人不得不购买医疗保险，否则昂贵的费用分分钟能让人倾家荡产。哈佛大学曾做过一项研究，在美国78%的个人破产是因为付不起医疗账单。即便如此，根据美国人口统计局今年9月公布的最新数据，仍有2800万美国人没有医保。

复杂的医疗保障

虽然不是全民医保，但美国还是有公共医疗保险。惠及面最广的是Medicare联邦医疗保险，主要受益者是65岁以上的老年公民和残障人士。公民需要在65岁之前交满十年的Medicare Tax，在65岁之后就能享受到该保险服务，至少能免除65岁之后的住院费用。移民美国的人需要拿到永居绿卡，并在美国工作才有可能能享受保障。

目前该险种是强制缴纳，雇员和雇主都需要缴纳工资收入的1.45%。如果想要在65岁之后获得门诊和医药费减免，申请人可额外缴纳其它险种。

对于低收入者，联邦政府还提供一类特殊的Medicaid医疗援助，各州会制定相应的最低收入标准，符合条件的公民可以申请，移民需持绿卡五年以上。总体来说，Medicare和Medicaid两类公共保险覆盖了美国约1/3的人口。

公共医保没有覆盖到的人就需要购买商业保险了。有的雇主会给雇员和其家庭提供团体医疗保险（Group Insurance）作为吸引人才的非工资性福利。

团体医保就不属于公共保障了，它是由雇主向商业保险公司购买。购买的险种不同，价格也不同。以2014年公开数据为例，企业提供的家庭保障平均年费为16834美元，员工个人需要承担29%（4882美元）。平均每月只需要支付407美元，全家人就能享受医保。根据美国人口统计局2015年的数据，雇主提供的团体保险覆盖了美国总人口的55.7%，按总人口3.2亿人来算，有1.78亿人受益。

但不是所有企业都这么壕气，小企业的员工和自由职业者只能自己购买商业医疗保险。还是按照家庭年费16834美元来算，如果全是自己缴纳，每月支出则要花1402美元。

商业保险有局限

尽管商业保险公司提供了选择上的自由，但大多数保险种类属于管控型（Managed Care），在费用和服务范围上都有限制。以主流的保险计划HMO（Health Maintenance Organization）和PPO（Preferred Provider Organization）两种为例。HMO的月费低，但自付费用的比例高，可选择的医生和医院有限。小病可以在保健医生那儿解决，但一旦得了大病，经过保健医生再安排转诊就耗时耗力。PPO的月费平均比HMO高出一倍，但覆盖的医院和医生的范围要大很多。

当然，个人每月到底要支付多少保险费用，是根据年龄、性别、既往病史和经济能力等综合而定。逐利的保险公司也有自己的算盘。如果投保人曾患过某类重大疾病，保险公司不仅会提高保额，还会将这类疾病排除在投保范围之内。未来即使投保人再次因该病就诊，也依然无法得到保障。

高额的自付款也是让美国人不敢看病的原因。即使每个月缴纳固定的保费，也不意味着保险公司就能报销所有开销。投保人必须自己支付固定数额的费用（Deductible），剩下的部分才由保险公司负责，而且并非100%全覆盖。这笔500-5000美元的自付款成了低收入者的困扰，他们宁愿生病自己扛也不愿去医院。

受医疗体系商业化的影响，美国的商业医保已经成了通胀品。就在这周二，非营利医疗成本研究所 （the nonprofit Health Care Cost Institute）发现，因为处方药的成本上涨，美国私人医疗保险支出较前一年增长4.6%，自付费用增长了3%，去年每人平均多花了813美元。

奥巴马医改很尴尬

奥巴马在上台后不久就通过患者保护与平价医疗法案，希望能推动美国实现像欧洲一样的全民医疗福利，覆盖到3000万没有医疗保障者，“让每一个美国人都能看得起病”。这个法案被认为是45年来美国社会保障体系上的最大变革。

医改的目的虽然是针对整个医疗系统，但轴心是在保险上。法案的逻辑是希望通过政府医保补贴从而降低商业医保的比例，间接降低医疗费用。

跟其它商业保险类似，奥巴马医保（Obamacare）分四个等级，由投保者自行选择。保费跟收入挂钩，年收入低的个人和家庭有补贴。据外媒报道，对中低收入的美国人保费可以降到家庭收入10%以下。但年收入高于3万美元，或4人年收入高于4.8万美元的家庭则无法享受政府补贴，相反，他们的保费和自付额更高，一些人需要支付12000美元或更多的自付额才能享受Obamacare的报销。

政府强推法案也引来争议。在此之前，美国公民购买医疗保险是自愿行为，但该法案强制要求所有美国公民购买医疗保险，否则就罚款。自2014年不参保的人每年罚款95美元或1%的工资（取高者），到今年还不参保，惩罚加重到950美元或工资的2.5%。

在长期商业化的医保系统里，人们已经习惯了自己挣钱买保险，但奥巴马医保的受惠人群却是收入不高、被认为是taker（汲取者）而非maker(贡献者)的中低收入者。政府想要惠及更多人必然将会增加税收，施行过程还会加重政府开支，所以在交税最多的中产阶级群体里争议最大。

2016年10月，美国卫生部公布消息称2017年平价医疗保险费将平均上调22%。不仅费用上涨，美国仍然有2800万人没有纳入医保体系。

“在我总统第一个任期结束之前，我会推动全民医疗卫生保健法案获得通过，而这个法案中的医保计划可以惠及每一个美国人。”“对于一个标准家庭而言，我们会努力降低其年度保险费用。每年最多可以帮其节省2500美元。这个目标在我第一个任期结束前就可以完成。”2008年还是总统候选人的奥巴马许诺了这些，如今，他的第二个任期也快结束，承诺并没兑现。美国人只好寄希望于下一届特朗普政府。凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）十月公布的调查结果显示，有1/3的民众希望特朗普上台后能废除奥巴马医保。

特朗普上台出乎意料，但美国人也开始接受这个事实，转而关心自己生活的改变。易普索民调结果，相比其他议题，医保政策才是他们最关心的。凯撒家庭基金会也发现，即使有1/3的人喊着要废除奥巴马医保，大部分美国人还没那么激进，他们只希望能买到更便宜的处方药。

特朗普在医保上的意见摇摆不定。在竞选期间，他的确承诺要废除之前的医改方案，但之后在接受《华尔街日报》的采访时又说，他会保留“26岁以下的年轻人可以和父母一起购买保险”的条款。

在这周一（11月21日），特朗普公布了自己的“百日执政计划”。其中，退出太平洋伙伴协议让“TPP”成了这几天的关键词。在这段两分半钟的视频里，特朗普丝毫没提医保的事。废除奥巴马医保的风险不小，一旦废除，2200万美国人得面临没有保障的窘境，保险市场上的费用也会看势而涨。

联邦基金会在新报告中这样评价道：“虽然特朗普政府将拿出怎样的医疗政策还不确定，但拉近我们和发达国家距离需要有所成绩，而不是把原有的一切都给毁掉。”