界面新闻记者 |
2023年9月26日，上海市医保局会同上海市卫生健康委、上海市中医药管理局联合发布《上海市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》（下称《若干措施》）。
《若干措施》聚焦制约基层医疗高质量发展的难点堵点，针对提升参保患者就医下沉动力、优化社区适宜技术价格管理、推动院际信息资源互联互通、提升家庭医生签约服务质量、合理加大医保支付倾斜力度等五方面，推出医保赋能基层15条措施。
《若干措施》通过医保的差异化待遇杠杆，引导患者首先在基层就诊。
在社区门诊报销方面，《若干措施》要求落实国家和本市职工医保门诊共济保障改革的相关要求，适度提高基层医疗机构的门急诊报销比例，将在职职工社区门急诊报销比例提高到80%，部分退休人员提高到85%以上。
在基层用药报销方面，《若干措施》明确在基层医疗机构配备使用的医保目录内的乙类药品（定额标准自负药品除外），参照甲类药品支付。集中带量采购药品的支付政策按照有关规定执行。
《若干措施》还指出，对患者需要但社区尚未配备的药品，可由社区医生开具电子处方，患者到定点药店就近购买，享受与社区同等待遇。随着腹透等适宜技术在社区推广，上海考虑将相应大病定点资质放宽至社区，方便居民就近进行大病治疗。
与此同时，上海将通过价格的引导作用，鼓励社区创新医疗技术和服务方式，从而提升社区医疗服务供给水平。在医疗服务价格项目动态调整时，优先向促进分级诊疗、体现基层医疗特色的医疗服务项目予以倾斜。
截至目前，上海家庭医生累计签约超过950万人，常住居民签约率超过38%，老年人、儿童、慢性病人、孕产妇等重点人群签约率超过80%。
《若干措施》提出，上海将结合长护险需求评估、医疗救助等工作，推进家庭医生签约服务，落实失能老人、医疗救助对象等重点人群应签尽签。同时鼓励长护险评估员和护理员等协助参加签约服务，充实家庭医生团队力量。
在增加签约服务内容、提高服务质量的基础上，上海还将提高家庭医生签约服务费标准，及时做好家庭医生签约服务费拨付，进一步激发社区卫生服务中心和家庭医生团队开展签约服务的积极性。
为推动院际信息资源互联互通，上海将支持费用分割与信息赋能机制，增强双向转诊的实效性。
《若干措施》提出，上海将依托家庭医生智能监控“三级平台”，在签约居民授权基础上，家庭医生团队可调阅相关医保数据信息及健康档案信息，提升全生命周期健康管理水平。
同时，上海还将通过对签约居民就诊流向、频次、费用、代配药情况等异常指标的实时预警，提醒家庭医生进行管理与干预，促进家庭医生既管健康，又管费用，做实医保基金“守门人”。
《若干措施》还提出，上海医保总额预算继续向基层医疗机构倾斜，重点考虑就诊下沉、慢病管理等带来的服务量增长因素。同时会同相关部门完善“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，统筹用好总额预算管理、支付方式改革、集中带量采购等医保政策形成的结余留用。
在支付模式创新方面，上海将继续探索建立符合社区特点的安宁疗护、康复护理等按床日付费的基层支付模式。同时探索紧密型城市医疗集团及医联体内按人头付费、打包付费等试点工作，引导基层医疗机构形成高效诊疗路径。
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