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界面新闻编辑 | 翟瑞民
“居民医保一年减少2500万人”，这一话题近期引发广泛关注。中国基本建立覆盖全民的医保体系后，如何构建可持续发展的居民医保制度，正成为攸关城乡居民医疗福利的主要难题。
国家医保局发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2022年底，全国基本医保参保人数为134592万人，参保率稳定在95%以上。但是，尽管职工医保参保人数比上年增加813万人，增长2.3%，2022年基本参保总人数仍比上年减少了1705万人，这主要是居民医保参保人数相较2021年减少了2517万人，下降2.5%。
界面新闻统计发现，2019年以来，我国居民医保参保人数一直在持续减少，并且降幅在扩大。2019年居民医保人数减少了296万人，2020年减少了806万人，2021年减少了810万人。
对于居民医保参保人数下降问题，国家医保局有关司负责人在2023年10月25日回应称，2022年居民医保参保数据为98349万，虽较上年数据表面上有所下降，但由于重复参保等情况显著减少，真实的总体参保人数实际上还略有增加，基本医保参保大盘保持稳定。
“客观上看，随着中国城镇化程度的不断深化，人口老龄化、少子化的持续发展，可以预见未来居民医保参保数据在一定时期内会呈现略有下降的态势，甚至总参保数据也有可能缩小。”国家医保局有关司负责人说。
对此，华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群近日发布一篇医保调研文章指出，居民医保参保人下降有自然减少的原因，比如全国医保信息系统统一后部分重复参保居民被剔除，居民医保参保人因毕业、就业等参加职工医保等。但是，也有一个很重要的原因是主动退保。
医保缴费连年上涨
“居民为何退出居民医保？一个重要原因是保费持续上涨。”王超群在文章中指出。
我国基本医保制度由城镇职工基本医疗保险（职工医保）和城乡居民基本医疗保险（居民医保）共同构成。职工医保的参保对象为城镇所有用人单位及其职工，且要求强制参保；居民医保的参保对象为不属职工医保覆盖范围的中小学阶段学生、少年儿童和其他非从业城乡居民，遵循自愿参保原则。
从缴费方式来看，职工医保由单位和个人按照工资的一定比例按月缴费；居民医保由个人按年定额缴费，政府给予一定补贴。职工医保在达到退休年龄后即可享受免缴，居民医保则需要一直缴费。
医疗保险费率，或称作医疗保险价格是影响参保率的主要原因之一。江西中医药大学经济与管理学院教授、南开大学卫生经济与医疗保障中心研究员郑先平向界面新闻介绍，职工医保属于强制参保，价格弹性小，但城乡居民医保是自愿参保，价格弹性大，通常来说如果价格过高，群众参保意愿就低，从而参保率也会降低。
王超群指出，2003年，新型农村合作医疗（城乡居民医保前身）建立时，个人缴费标准仅为10元。此后保费阶段性上涨，2015年为120元，2018年为220元，2022年为350元，2023年为380元。2003年-2023年，20年时间，个人保费增长了37倍，年均增长19.78%。
缴费水平为何连年增长？国家医保局此前回应称，“居民医保筹资水平合理调增，是确保参保人待遇支出的客观需要，主要用于巩固提高待遇保障水平。当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。”
国家医保局数据显示，近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。
事实上，在居民医保缴费水平不断上涨的同时，财政补助标准也在逐年提高。比如2011年至2022年，财政补助标准从每人每年200元提高到610元，个人缴费标准从每人每年50元提高到350元。“十三五”期间国家实施了财政补助和个人缴费等额增长的办法，目前居民医保人均筹资标准达到960元，财政补助占年度筹资的64%左右，财政补助和个人缴费之比达到2：1左右。
但与职工医保设立个人账户不同，居民医保不设个人账户，门诊费用由统筹基金支付。所以居民医保参保人员对财政补助的610元并没有太直观的感受，尽管财政补助远高于个人缴费，但仍无法抵消个人缴费连年上涨的“痛感”。
筹资难题如何破？
参保人数下降引起公众广泛关注，根本原因在于公众对于医保可持续发展的担忧。
国家医保局表示，居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态，个别省份甚至出现基金赤字。界面新闻注意到，五年来，仅有2020年居民医保基金结余率高于10%。2019年、2021年的结余率均低于5%，分别为4.48%和4.40%。此外，2023年1-4月，城乡居民医保基金收入与去年同期相比减少了0.9%。
需要注意的是，保费并不是居民参保积极性降低的唯一原因，影响参保率的因素错综复杂。武汉大学终身教授、健康大数据与社会保障研究所所长王增文对界面新闻称，在个人层面，年龄、健康状况、收入水平等都是主要影响因素。
“医疗保险政策，例如报销比例、目录范围、支付方式、定点服务机构数量、异地结算等，也会对参保意愿产生显著影响。总体来说，医保政策越宽松、保障水平越高、服务越便捷，参保率就会越高。”郑先平说。
“维持基本医疗保险稳定可持续筹资，是解除人民群众医疗后顾之忧的有力保障。”王增文认为，医保待遇水平通常取决于经济社会发展水平，下一阶段需要进一步落实这一动态调整原则，确保可持续的筹资来源。
我国居民医保筹资机制从2003年开始试点就形成了个人按人头定额缴费和政府依据户籍进行补贴的路径。但是，执行多年来，个人定额缴费模式一直被认为违背公平筹资原则。
中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员华颖发现，以个人缴费标准占人均可支配收入之比来衡量，目前负担最重的农村低收入组的缴费负担是负担最轻的城镇居民高收人组的20多倍。即使目前近10亿参保者中有超过1亿人都在接受参保资助，定额缴费也正日益成为低收入群体难以承受的负担，持续下去将导致更多的低收入居民抵触参保。
王增文认为，居民医保的定额筹资模式，既加重了低收入群体的缴费负担，又限制了高收入群体提高缴费和待遇水平的意愿。因此在下一阶段深化改革中，应逐步实现居民医保缴费与收入水平挂钩，既能够保障医保筹资公平，又能够扩大医保基金规模，缓解当下医保基金压力持续加大的困境。
但郑先平指出，如果说居民医保也采取与职工医保类似的与收入水平直接挂钩的缴费方式，目前来看时机尚不成熟，可行性也不高，这主要是因为，对居民“收入”的界定还缺乏权威且统一的认识，而且如何精确测算所有个体或家庭的收入水平还存在法律依据、社会环境、传统思想、测算技术、成本投入等诸多障碍。
“未来可以考虑采取分档缴费的方式，即参保居民根据自身收入情况，结合个人或家庭的实际保障需求，选择合适的缴费水平，不同的缴费水平对应不同的医疗保障水平。不过需要注意的是，一定要做好对低收入群体的身份识别和参保资助工作，避免低收入人口医疗保障水平过低甚至失去医疗保障，产生新的不公平。”郑先平说。
强制参保是否可行？
“提高医保参保率的政策建议很多，最好是实行强制参保。”王超群介绍，强制参保主要有两种模式，一种是与职工医保强制要求企业参保一样，也要求所有未参加职工医保的居民参加居民医保。第二种方式是取消居民医保个人缴费，完全由政府补贴，同时削减部分待遇（比如削减门诊待遇），提高医保起付线，重点保大病。
“居民医保实行强制参保符合医保底层逻辑。”王增文指出，医疗保险需要人人缴费形成基金池，供非健康者使用，实现健康者与疾病患者间的风险共担。随着医疗费用的上涨，缴费水平越来越高，造成很多家庭参保意愿下降，这时唯有通过强制参保或自动参保，才能实现医保全覆盖。
若推行强制参保，首先面临的是缴费能力不足的贫困人群的医疗保障难题。此前在2021年11月19日，国务院办公室曾发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，要求全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。
从地方来看，各地已经在完善困难群体的医保缴费机制。以郑州市为例，2023年居民医保参保个人缴费部分，政府将对特困人员给予全额资助，对最低生活保障对象给予95%的资助，对乡村振兴部门认定的脱贫享受政策户等给予95%的资助，对丧失劳动能力的残疾人、低保边缘人口和困境儿童则给予80%的资助。
不过，王增文也指出，强参保改革仍存在许多阻力，关键在于做好基本医保和医疗救助之间的接续和互补，消除缴费困难人群的缴费负担，以及改革现行筹资方式，实现居民医保缴费与个人收入挂钩，在制度改革逐步完善的前提下，才能为自愿参保走向强制参保创造条件。
郑先平表示，“长远来看，随着医疗保障法律体系的逐渐完善，全面实现基本医保强制参保是趋势，也是必然。但就当前来看，全面推行强制参保或自动参保条件尚不具备，时机也不成熟。”
“除了1998年开始全面建立城镇职工基本医保时，明确强制参保以外，2003年开始的新农合以及2007年开始的城镇居民基本医保都明确提出‘自愿参保’的原则，多年来一贯如此。如果现在冒然改变这一原则，采取强制参保或自动参保，很容易引起广大城乡居民的逆反心理，最后效果可能适得其反。”郑先平说。
目前，基本医保重要的法律依据之一为2011年7月实施的社会保险法，其中只明确要求“职工应参加职工基本医疗保险”，并未对新农合或城镇居民医保的参保形式做任何规定，因此郑先平认为，要全面实施强制参保或自动参保，缺乏必要的法律依据和环境。
对此，正在制定中的医疗保障法被视为解决当前医保领域一些重大难题的关键途径。2023年9月，十四届全国人大常委会立法规划公布，医疗保障法被列为第二类项目，属于需要抓紧工作、条件成熟时提请审议的法律草案。这部法律将来通过后，是否推行强制参保或将予以明确。
国家医保局所属《中国医疗保险》杂志2022年4月曾刊发全国人大社会建设委员会姜星的文章。作者指出，医疗保障立法需妥善处理的几个重点，首先就是全面参保问题。不少省份的主管部门和大量专家学者都倾向立法明确强制参保，但也有意见认为，城乡居民医保强制参保的执行难度较大，可操作性不强，如果写进法律条款容易影响法律权威，造成基层执行困难。一些贫困人口较多的省份大都认为实行强制参保会对个人和地方财政造成较大负担。
郑先平说，有学者研究表明，65岁及以上人口的人均医疗费用支出是65岁以下人口的3-5倍，因此，随着人口老龄化的加剧，医保基金的支出压力也会持续加大。面对严峻的老龄化趋势，维持基本医保稳定持续的筹资，首现要稳定参保人群规模，参保规模越大，风险分摊效果越好。
“要丰富基本医保资金筹集渠道，例如，鼓励和吸引社会捐赠、提高医保基金投资收益水平等，增加非缴费性医保资金收入，以此来强化医保基金筹资能力。”郑先平建议说。
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