界面新闻记者 | 张倩楠

界面新闻编辑 | 刘海川

2024年3月5日，十四届全国人大二次会议开幕，国务院总理李强作政府工作报告，对2024年工作做出了部署，阐明了施政方略。提高医疗卫生服务能力是切实保障和改善民生的重点之一，今年的《政府工作报告》明确了2024年医保政策方向。

《政府工作报告》指出，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。推动基本医疗保险省级统筹，完善国家药品集中采购制度，强化医保基金使用常态化监管，落实和完善异地就医结算。

武汉大学终身教授、健康大数据与社会保障研究所所长王增文对界面新闻介绍，我国医保事业既面临国际社会所共有的“行为隐秘监管难”问题：如医保第三方付费、医药服务技术垄断、信息不对称等，导致医患双方对医保基金使用呈现弱自律性与强扩张性。

此外，还具有中国“点多面广链条长”及“医疗服务行为规范性”欠缺的特殊性难题：如覆盖人群庞大，定点医药机构数量庞大，医保相关资金数额巨大。医疗行为透明度不高，过度医疗、欺诈骗保等现象屡禁不止。如今传统的行政审批、人工审核报销凭证等方法手段已难以满足我国医保事业发展形势需要、“专项行动”、“飞行检查”等方式不足以解决日常医疗活动中医保基金“跑冒滴漏”现象。健全基金监管常态化机制是医保“提质增效”阶段的重大需要。

王增文认为，针对当前医保基金安全风险中突出存在的骗保、低效行为，要健全常态化监管机制。首先要健全行政监管体系。推进《医疗保障基金使用监管条例实施细则》制订工作，通过行政法规明确医保基金的监督检查措施。制订医保行政部门权责清单，做好事权职责划分，明确各级行政监管职权范围，规范和约束履职行为。适时制定《医保基金反欺诈管理办法》、《医疗保障信息披露管理办法》等部门规章。鼓励支持地方立法，为国家医保立法提供实践依据与宝贵经验。

王增文建议实施国家医保信用体系建设工程。建立健全定点医药机构及医保医师医疗行为信用记录，纳入全国信用信息共享平台、国家企业信用信息公示系统。制订全国医保基金使用的信用管理办法，明确信用评价指标、标准、信息采集、结果评分规范体系，指导各地探索定点医药机构、医保医师（药师）、参保人的信用评价制度。

此外，建立医保基金绩效监管体系。聚焦医保基金安全稳健、高效运行目标，选择关键绩效指标作为评估工具，建立区域、不同类型医药机构的关键绩效指标体系，包括考核指标、标准、数据来源等。明确基金绩效评价主体、评价程序、结果核算办法。建立分级数据质量管理和异常数据甄别机制，保证医保基金绩效评价信息客观、可比。建立医保基金绩效评价结果定期报告制度，实现考核结果公开透明。

《政府工作报告》还明确，居民医保人均财政补助标准提高 30 元。此前在1月9日召开的全国医疗保障工作会议指出，巩固拓展全民参保成果是2024年医保工作重要内容之一。此次《政府工作报告》提高居民医保人均财政补助标准，拿出“真金白银 ”保障城乡居民医疗福利。

考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，居民医保筹资标准逐年上涨。2011年至2022年，财政补助标准从每人每年200元提高到610元，个人缴费标准从每人每年50元提高到350元。2023年居民医保筹资标准达到1020元，其中居民医保人均财政补助标准提高30元，达到每人每年640元，并同步提高个人缴费标准，达到每人每年380元，财政补助和个人缴费之比达到2：1左右。

医疗保险价格是影响参保率的主要原因之一。多名医保专家曾向界面新闻介绍，近年来我国居民医保参保人数持续减少的原因与保费持续上涨有关。相较于强制参保、价格弹性小的职工医保，城乡居民医保是自愿参保，价格弹性大，通常来说如果价格过高，群众参保意愿就低，从而参保率也会降低。

居民医保费率逐年上升影响参保率的问题也受到两会代表委员的关注。全国人大代表、重庆市巫山县竹贤乡下庄村党支部书记、村委会主任毛相林在今年全国两会提交了《关于减轻城乡居民医保缴费负担的建议》，建议暂停上调个人参保缴费标准，增设零缴费或低缴费参保档次。

毛相林在《建议》中表示，近年来，医疗保障制度改革在破解看病难、看病贵问题上取得突破性进展。但随着城乡居民医保个人缴费标准逐年提高、门诊定额报销制度取消，有的居民参保意愿下降，农村居民表现突出，基层干部反映居民医保参保筹资工作难度越来越大。

毛相林指出，群众对财政补助没有获得感。2023年财政补助标准为每人每年640元，虽然财政补助标准高于个人缴费标准，但未享受医保报销的居民并没有获得感，甚至不知道财政对医保有补助。

同时，医保参保缴费缺乏激励机制。现行医保政策为当年缴费、当年享受待遇。只缴一年的，与连续缴多年的，报销标准相同。对连续参保缴费的，报销标准没有上浮的激励机制。同时，对当年未享受医保待遇的，下一年缴费标准没有下浮的激励机制。

对于上述问题，毛相林也提出四个方面的工作建议。首先是暂停上调个人参保缴费标准，扭转居民医保参保人数下滑的局面。全国不统一硬性规定调整居民医保个人缴费标准，由各省市区根据医保基金运行情况，自主决定个人缴费标准是否调整和调整的幅度。

其次是增设零缴费或低缴费参保档次。建议将现行的财政补助标准作为一档缴费标准，个人“零缴费”或“低缴费”，财政补助标准不降，在医保基金可承受的范围内，核定最基本的待遇报销标准。

三是建立连续缴费的激励机制，对连续缴满一定年限（比如5年、10年）的，住院报销可上浮一定的比例，若缴费年限中断，则取消上浮的报销比例。对城乡居民高龄人员（比如年满75周岁），且基本医保缴费满一定年限（比如30年）的，可免缴费，但仍可享受医保报销待遇。

第四是普通门诊统筹报销限额可结转下一年使用。建议当年没有报销或没有报销完普通门诊统筹限额的，可结转到下一年使用，这既可以增强城乡居民的获得感，也可防止目前存在的年前集中使用门诊报销限额“清零”的行为，防止医保基金的低效使用。