文｜创瞰巴黎

Pierre-Marie Lledo

法国国家科学研究中心（CNRS）研究主任、巴斯德研究所系主任、欧洲科学院院士

导读

传统以治疗为主导的医学正逐渐转向预防优先的新理念。这一转变不仅重塑了我们对健康与疾病的认知，还引导我们重新定义“正常”与“病态”。

在这种新兴的4P医学（个性化、预防性、预测性和参与性）理念下，我们需要反思现有的医疗体系和伦理挑战。那么，未来的医学如何实现更加精准和个性化的健康管理？如何在保障公平的同时推进医疗技术的创新？

一览：

• 医学正在经历从被动治疗向主动预防的重要转变。
• 4P 医学（个性化、预防性、预测性、参与性）正在兴起，旨在既根治疾病又促进整体健康。
• 技术发展和跨学科合作对于收集和分析健康数据、促进个性化精准治疗至关重要。
• 患者积极参与治疗、医护人员相互配合是这种新型医疗方法取得成功的关键。
• 唯有克服技术创新、医疗体系和数据伦理方面的挑战，才能保障数据隐私，并普及个性化的医疗服务。

以治疗为主导的传统医学正经历着一场根本性的转变，逐步让位于预防优先的策略。在这一新兴的医疗理念下，“病人”的定义有所扩展。那些当下健康，却可能在未来遭遇健康挑战的个体也被纳入其中。本文将探讨这场静默的革命，它正在重塑我们对健康与疾病的认知，引导我们重新定义“正常”与“病态”。

01 健康的“病人”

英文中“病人”（patient）一词起源于古典拉丁语patiens，词根pati意为受苦。起初，“病人”被用来描述那些正在忍受某种疾病或身体失调的人。不过，这一定义已不再适用于未来的医学，因为未来的患者在体检时可能显示为健康，但仍将接受对潜在疾病的治疗。

这种动态的健康观念（今天健康，明天生病）标志着我们告别了以“回应式治疗”为特色的传统医学时代。慢性病的概念应运而生，急症的重要性也相对降低，毕竟在现代社会，急症引发的死亡已较为罕见。当前，绝大多数患者面临的是长期慢性疾病，如心血管疾病、代谢性疾病、精神和神经系统疾病，长期影响生活质量。

随着慢性病患者数量的激增以及对疾病成因的深入理解，我们有充分的理由摒弃19世纪末所确立的疾病分类体系[1]。人类正迈向一个全新的医学时代，倡导更为全面和可持续的健康问题处理方式。这种新兴的医疗实践被称为4P医学。它推崇的理念是，医学不仅要在疾病发作后被动地进行治疗，更应主动出击，在疾病尚未形成之前就进行干预。4P这一术语的提出，意在明确与传统医疗实践在理念上的彻底分界：个性化（Personalized）、预防性（Preventive）、预测性（Predictive）和参与性（Participatory）。

要深入理解4P医学这一新兴实践，首先需回顾传统医学所遭遇的历史挑战，进而审视4P医学所提出的全球健康策略的独特性。此外，随着这一概念的广泛采纳，亟需探讨随之而来的伦理议题。

02 4P医学

4P医学的诞生标志着医疗实践的一次革新[2]，它不仅关注疾病的治疗，更着眼于病因的根除，并强调预防与促进整体健康。正是基于这一点，世界卫生组织（WHO）将健康定义为一种涵盖身体、精神和社会福祉的全面状态，超越了单纯的无疾病或不虚弱。

作为医疗健康的一种新定义，4P医学首先是一种个性化的医疗模式。它基于个体患者的历史数据，将个体的遗传和表观遗传特征纳入考量，从而评估遗传和环境因素对健康的具体影响，而不是像传统医学那样在广大患者群体中取最大公约数[3]。在美国，某些抗凝血剂的剂量已经开始根据患者的基因图谱来定制。这种以个体为中心的方法在药物临床试验设计中显示出了显著优势，因为假定所有个体对治疗有相同反应是不切实际的。

“每种癌症，乃至每个肿瘤，都存在着基因和生化层面的独特差异，这些差异为精准药物的设计提供了重要依据。”

4P医学的预防性体现在它关注个体在疾病发生前的健康状况。这需要依赖数字革命的力量，通过大规模数据收集[4]、流行病学监测，并根据患者个人特征提供定制化的健康建议。此外，4P医学的预测性使我们能够为患者考虑最合适的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果，并精确预测可能出现的副作用。

4P医学还强调参与性，与个性化和预测性相辅相成。它不再仅仅依赖医疗专业人员和公共服务机构提供健康教育，而是构建了一个以患者、医疗专业人员、护理人员以及亲朋好友为核心的网络，向所有相关方提供信息和教育。4P医学因此被称为参与式医学，它鼓励患者成为自己护理计划的积极参与者，共同塑造健康管理的未来[5]。

03 医疗概念的革命

这种医学模式的诞生，得益于五种创新模式的融合。首先是生物机理分析工具的发展与普及，这标志着分子生物学的诞生。法国科学家André Lwoff、Jacques Monod和Fran ois Jacob作为这门新学科的先驱，为基因克隆以及随后的生物技术发展奠定了技术基础，因此荣获诺贝尔医学奖[6]。第二种模式是大型跨国联盟与合作项目的实施，尤其是人类基因组测序项目，使得我们有史以来第一次将基因变异与表型特征联系起来[7]。第三种模式基于跨学科医疗和科学团队的构建，汇聚了医生、生物学家、化学家、工程师、计算机科学家等多领域的专家。

这种跨学科合作的需求，对现行的大学生物医学教育提出了实质性的挑战。紧随其后的是系统生物学的发展，这是第四种新模式。系统生物学采用更为全局和综合的方法研究生命系统的规律，与传统的还原论策略——即从最基础的层面，如单个基因或蛋白质来理解生物学——形成了鲜明对比。最后的范式转变是将系统生物学的原理应用于医疗实践，催生了一种新的医疗实践概念——系统医学。

04 兼顾所有人的个性化医疗

个性化医疗的核心在于为每位患者量身定制护理和治疗方案。这一方法旨在根据患者的基因构成、表型特征以及生活方式等因素，挑选出最合适的医疗手段。目前，在肿瘤学领域，个性化医疗已经取得了显著进展，高达70%的在研化合物属于精准药物的范畴。随着我们对癌症的机理和特性的理解日益深入，这种针对性的治疗方法显得尤为合理。每种癌症，乃至每个肿瘤，都存在着基因和生化层面的独特差异，这些差异为精准药物的设计提供了重要依据。

展望未来，医学的发展将更加注重患者的参与度和主动性，使治疗更为有效。这种医学模式的目标是通过深入理解患者的病理状态及其对日常生活的影响，加强医生与患者之间的协作，从而显著提升患者的预期寿命和生活质量。在实践中，这种协作模式正逐渐将患者从被动的接受者转变为护理过程中的关键参与者。

在这一过程中，法国于2002年颁布的“库什纳法律”扮演了关键角色，保障了：

1.病人对程序和治疗方法的知情权和选择权。

2.病人对其健康状况的知情权。

然而，法律并非这一变革的唯一推动力。各类技术手段都可以推进参与式医疗的发展，包括用于管理症状和治疗的移动应用、智能设备、患者与医疗专业人士之间的通信平台、电子处方服务，以及在线获取各种检测和治疗程序结果的技术。

“医学领域正经历着不可逆转的变革，这为21世纪及之后的发展带来了深远的挑战。”

此外，个性化医疗的实践也为生物医学研究的创新提供了新机遇。除了传统的新药临床试验，广大患者现在也被邀请参与研究项目。以美国国立卫生研究院的“我们所有人”（All of us）研究计划为例，该计划旨在收集至少100万名美国居民的健康数据，为研究人员提供丰富的个人数据，通过分析每个人的生活方式、环境和生物特征之间的差异，探索精准医疗的潜力。通过研究环境暴露、遗传因素，以及它们之间的相互作用，该计划有望评估个体感染某些疾病的风险，揭示不同人在常用药物反应上的差异原因，识别与某些常见疾病风险相关的生物标志物，建立新的疾病分类和它们之间的联系，并向参与者提供数据和信息，使他们能够改善自己的健康状况。该计划的终极目标，是为靶向治疗试验的开展提供一个平台。

法国也在积极推进类似的计划，例如巴黎公立医院集团（APHP）与巴黎城市大学合作推出的ComPaRe[8]，即病人社区研究计划。该计划依托于一个由成年慢性病患者组成的在线社群，他们愿意投入时间，通过合作平台定期填写有关其疾病和治疗情况的问卷。其目标是通过这些数据，解答慢性病研究中的关键问题。患者社群不仅参与研究的设计和实施，还参与数据分析，共同推动研究目标的实现。结合预防医学、预测医学和个性化医学，这一合作模式基于多维数据的生成、存储和分析，旨在提升生活质量、优化治疗路径，并确保人群的整体福祉。这种趋势表明，我们可以在关注个体的同时，也关注集体健康，无需在两者之间做出非此即彼的选择。

05 未来医学面临的三大挑战

尽管这种创新的医疗方法带来了诸多不容置疑的优势，但也揭露了一系列挑战，唯有面对并克服这些挑战，才能充分享受其带来的积极效果。

1.技术创新

在临床研究中，受数据协调性、数据异质性等技术，以及实验工具和成本的限制，难以捕捉分析千变万化的生物体的所有特性。虽然实验工具的进步无疑将带来新的洞见，但同时也需要对海量数据进行恰当的处理、分析和解释。这就揭露了一系列事关如何有效利用数据的技术挑战。幸运的是，这些挑战可以通过先进的人工智能技术，尤其是生成式人工智能来解决。机器学习技术，以及复杂的统计方法，将在分析未来医疗技术产生的多维数据中扮演关键角色。然而，遗憾的是，目前法国乃至欧洲各国都难以完全独立自主地进行数据分析。

此外，显然，单靠信息技术工具并不足以应对解析生物复杂性的挑战。生物学领域的深厚专长至关重要，数十年的研究成果对于解读日益增长的数据量具有不可替代的价值。没有对生命现象的深入理解，我们就无法在异构数据库收集的海量数据中识别出关键信号。在背景噪声中寻找这些微弱的信号，是4P医学面临的重大技术挑战之一。

2. 医疗体系

要将这种新型医疗实践转化为现实，须要在推动科技进步的基础上，采取其他举措。必须对整个医疗体系进行深刻的结构性反思，以适应由医生、流行病学家、生物学家、计算机科学家和统计学家等组成的跨学科团队的协作，并引入新的专业角色，如遗传咨询师、行为教练、专业教育工作者等，以丰富专业阵容。

此外，大多数慢性病的管理是复杂且多维的，涉及医疗保健专业人员、辅助医务人员、社会护理专业人员等多个不同的领域。随着专业化程度的提高，参与患者治疗的专业人员数量激增，使得患者的治疗路径变得更加复杂。在这样的背景下，各专业人员之间的协调，以及病人数据的共享变得尤为关键，这对于确保患者护理的成功至关重要[9]。

对于患者而言，虽然有一半倾向于由医生决定最佳治疗方案，另一半则对尝试新疗法持开放态度。至关重要的是，未来医学的采纳和普及不应加剧现有的健康不平等。为此，开展4P医学科普显得尤为关键，让公众对这一新方法有充分的了解，并能够从中获益。此外，新医疗方法的经济成本不应对患者构成负担，因此，应设计创新的商业模式以适应这种新型医疗服务。

3. 数据伦理

患者的隐私问题是实施4P医学的一大绊脚石。患者对使用数字技术进行数据生成、收集、存储和分析是否信任，与数据的保密性、完整性、责任性、真实性和安全性紧密相关。网络犯罪和个人数据安全所带来的挑战，是4P医学能否成功普及的关键因素。

只有克服这些挑战，4P医学才能实现其潜力，提供一种新的诊断、治疗和预防疾病的方法，为所有人提供更精准、更有效的个性化护理。

06 结论

20世纪见证了医疗领域的多项重大创新，如抗生素、疫苗、麻醉和化疗等，近期则出现了循证医学、微创手术技术（如腹腔镜手术）、门诊手术和强化康复等先进方法。21世纪初，我们正经历着一场更为深远的全球性变革——基于个人基因组学和生活方式的个性化医学正在兴起。本文旨在阐述这场变革的核心原理，使我们能够为即将到来的医学革命及其挑战做好准备，同时促进科学创新在医学领域的普及和非商业化应用。

显然，4P医学为个性化医疗提供了一个更加宏大的全球视野，它将彻底改变健康管理、病理学和医疗实践。在这种未来医学中，就诊的动机可能不再是基于症状，而是基于疾病风险的计算。这无疑引发了许多问题，促使我们重新思考医患关系，以及全科医生在未来的角色。我们如何培养未来的医生以适应这种方法？未来医学强调个体的参与，但参与者对此的理解程度各异。这不仅是在共同医疗决策中考虑人们的选择和价值观的问题，也涉及到根据每个人的社会经济背景，通过个性化的最佳治疗教育，使人们有条件配合监测某些关键指标。换句话说，如果患者在未来被视为自身健康的“专家”，我们是否能够平等地适应这一转变？这场运动如何才能确保其包容性，让每个人都能从中受益？

提前识别风险因素，并在疾病发生前数年就公开这些信息，可能会在招聘、信贷获取或保险定价等方面引发明显的歧视风险。鉴于4P医学的目标是将个体分类为“患病”、“有风险”、“未生病”或“已治愈”，这构成了一个严峻的问题：是否会导致群众被分为“三六九等”？此外，基于医疗风险将人们划分为不同等级，可能会导致医学上的“种族化”现象重现，我们必须认识到，遗传特征在身体上的表现并非固定不变，表观遗传学也在其中发挥着重要作用[10]。最终，由于未来的医学将公布关于个人未来和疾病风险的信息，这带来了社会分裂的巨大风险[11]。

未来几年，医疗保健将面临双重挑战：一方面，要尊重每位个体的独特性；另一方面，要确保我们从整体上理解每个人的健康状况。4P医学是否将引领我们走向一个新时代，其中预防和治疗措施将更多地基于对DNA和生活方式的深入理解？既然4P医学在推动健康和医学变革中的关键作用已不可忽视，我们也应携手踏上这段令人振奋的探索之旅，朝着一个更为团结凝聚的未来前进。医学领域正经历着不可逆转的变革，这为21世纪及之后的发展带来了深远挑战。让我们抓住这个关键时刻，携手努力，共同打造一个更加公正、更加团结的未来世界！

作者

Pierre-Marie Lledo

编辑

Meister Xia

参考资料

1．This was the era of semiology driven, among others, by C. Bernard, R. Laennec and T. Sydenham.

2．It was the Chairman of the Council of Advisors on Science and Technology in the USA who first raised the possibility of a personalised approach to medicine. In his report Priorities for Personalised Medicine, he defined personalised medicine as the practice of “tailoring medical treatment to the individual characteristics of each patient” http://oncotherapy.us/pdf/PM.Priorities.pdf

3．Under the influence of positivism, favoured by Auguste Comte (1798–1857), it is possible to dictate standards. As a result, traditional medicine remains a medicine of “averages,” where the treatments proposed correspond to the best effective treatments for an average number of patients, without taking account of individuality and inter-individual variations.

4．Advances in technology have made it possible to collect and analyse massive quantities of data on people’s health. Information from electronic medical records, wearable health sensors, mobile applications and social networks provides valuable opportunities to identify health trends, risks and patterns on a large scale

5．Numerous studies have shown that a patient’s fighting spirit in the face of his or her illness is a good prognosis for recovery. Psychologist Kelly Turner has studied over 1,000 cases of spontaneous healing worldwide. She found nine common factors in these healings. Among them, she notes two lifestyle factors and seven psycho-emotional factors! The lifestyle factors are diet and dietary supplements. Psycho-emotional factors include health management, understanding emotions, releasing repressed emotions, social support, spirituality and the will to live.

6．They were the discoverers of messenger RNA.

7．The term “phenotype” refers here to the set of observable characteristics of an organism, resulting from the interaction between its genotype (set of genes) and its environment (known as the “exposome”). In other words, the phenotype represents the physical, physiological and behavioral traits of an individual that can be objectively observed or measured, such as eye color, height, body shape, metabolism, etc.

8．https://compare.aphp.fr/

9．For example, for people suffering from Parkinson’s syndromes, there are now an average of 30 caregivers: 1 general practitioner, 18 specialists, 7 paramedical professionals and 4 other professionals.

10．In other words, the expression of a gene’s activity is not determined in the same way as an electrical switch in on or off mode, but rather is subject to contingency.

11．For example, if it is discovered that you are highly susceptible to developing lung cancer, and at the same time are an inveterate smoker, social solidarity is likely to fade.