撰文：独乐乐

4月18日，人社部发布了《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》，这意味着历时8年之久、发布刚满2个月的2017版医保目录可能面临自我革命。人社部的通知表明，医保药品目录的动态调整还要充分运用药物经济学等评价手段，实现药品注册审批、生产流通、临床应用、医保支付等环节的有效衔接，同步建立医保药品目录内药品的退出机制。

从全世界范围而言，医保药品目录动态调整机制早已被世界上多数国家采用，美国、法国的新药从上市到进入报销目录的时间是6个月左右，日本是3个月，德国、英国仅为1个月。在世界发达国家和地区，医疗市场竞争高度激烈又受到严格监管，医保药品目录是各方极为重要的保障医疗质量和控费的手段，而动态调整机制是国际上大多数国家采用的做法，有诸多成功的经验可以借鉴。

美国没有全国性的医保目录

美国实行的是商业医疗保险模式，疾病保险程度与缴费多少挂钩，政府只负责弱势群体等少数人的基本医保。美国没有全国性的药品目录，理论上讲，每一个医疗机构，包括保险公司、医院、诊所，都可以根据当地常见病的类型和药品供应情况自行制定药品目录。但是，医疗保险及管理保健组织都实施健康保险计划，计划中包含处方药品报销目录。不同的健康保险计划，药品报销目录不同。

在每一个医疗机构内部，都会常设一个药房和治疗委员会，作为药品目录的制定和调整的最高决策组织，委员会主要由临床医师、药剂师、护士、行政人员、质量管理专员等人组成，所有药房和治疗委员会的成员必须进行利益披露，比如当一位同时担任制药公司兼职顾问的医生会因为收取制药公司的咨询费用作为报酬，在进行相关投票时需要进行回避。

美国医保药品目录调整需要遵循循证、权衡收益风险以及以病人为中心等三大原则。循证医学原则规定药物目录必须建立在坚实的医学和临床证据基础之上。如果一种药品的治疗效果缺乏循证医学证据支持，无论这个药品的利润多么丰厚，都不应被纳入到药品目录中。同时在选择药品进入目录也会考虑风险和收益。如果某种目录外的药品使用频繁出现，药方和治疗委员会有责任制定相应的治疗规范，并作为药品目录管理的一部分，必要时直接限制开方医生的处方权。每年针对美国医疗机构大量诉讼和败诉后的惩罚性巨额赔款迫使医疗机构小心翼翼，以病人为中心，为病人安全保驾护航。

英国医保目录鼓励使用普通替代药

英国实行的是全民医疗保险模式，由政府直接举办公立卫生机构，免费或低价向城乡绝大多数居民提供服务，私营医疗作为有效补充，实现卫生服务的全民覆盖。英国卫生部代表英国国民健康保险计划购买英国药品市场上出售的大多数处方药。英国大多数获得上市许可的药品自动纳入《药品报销目录》。

国家临床规范研究院（NICE）受国家卫生部的委托，负责制定药品进入医保的技术评估指南。指南鼓励企业在药品进入报销范围之后开展药物经济学评价，国家卫生体系(NHS)可根据药物经济学评估结果，从报销药品中划去没有成本效果优势的药品。

英国政府鼓励使用普通替代药，功效相同的药物只允许普通药进入，在医学教育和住院医师教育中鼓励使用普通药。此外，政府出台了《限制药品目录》，被列入该目录的药品不再被报销，并且该目录还会定期增补。

法国医保目录实行药品流通差率控制

法国的医保目录是由卫生服务产品经济委员会（CEPS）负责，CEPS有关专家根据疾病分类、临床效益改善程度评价及药物经济学的角度决定是否将药品纳入目录。报销比例由国家补充性医疗保险基金联盟（UNCAM）根据药品的临床效益水平评价（SMR）等级和疾病严重程度确定。

报销目录内药品每5年重新评价一次，透明委员根据重评结果可降低某些药品的补偿比或将其从补偿目录删除。UNCAM可根据疾病基金收支情况对门诊非全额报销药品的报销比例进行5%上下的浮动调整。

列入报销目录的药品实行流通差率控制，批发环节差率规定不超过11%，市场实际流通差率仅有5%。列入报销目录药品按照其价格高低不同实行差别差率控制，低于5法郎的药品， 批发差率最高可加 90%，30～70 法郎的药品批发商最高只能加价12.5%。另外医保目录用药的增值税率是2.1%，非医保目录内用药则是5.5%。

日本将几乎所有的处方药品都纳入医保目录

日本实行的社会医疗保险模式，国家立法强制要求单位和个人按一定比例缴纳保险费，国家给予一定补偿，建立起社会医疗保险基金，法律规定所有处方药品全部纳入报销目录，个人负担的医药费不超过30%。

日本厚生劳动省同时负责上市批准、药品定价和报销目录遴选等各项工作，下设的药价计算组织和中央社会保险医疗协会主要负责药品价格管理工作。中央社会保险医疗协会负责对药价计算组织提交的计算结果进行评定，并决定是否提交负责人批准载入药价目录。该协会由保险机构、参保人、医师、药剂师、公益委员和专业委员等方面的代表组成，可较为全面地反映行业整体情况。

日本《药事法》规定，所有处方药品均可申请进入报销范围（日本药价基准），凡是适用于医保的医疗用药品，由政府制定零售价格。由于日本实行全民医疗保险，未纳入医疗保险目录药品数量很少，因此日本实际上对几乎所有的处方药品均实行价格管制。目前，《日本药价基准》大约收录了16000多种药品。

澳大利亚药品上市即可申请加入医保目录

澳大利亚的药品报销目录被称为药物福利计划(PharmaceuticalBenefits Scheme，PBS)，药品在上市前必须满足有效性、安全性和质量可控性，一旦上市，药品企业可以申请加入PBS。

PBS 的遴选和制定工作由该国的药品利润审查组织（PharmaceuticalBenefit Advisory Committee，PBAC）负责，PBAC 针对药品的经济性审核，编写了药品经济型评估审核申报表，具体描述了如何对药品的实验室数据和经济性数据进行阐述的问题。只有通过详尽的实验室数据证明临床的确有效以及通过经济学评估与其他可替代药品或非药品治疗手段的比较，证明具有经济性的优势，这种药品才有可能被PBAC列入药品目录推荐名单。

目前澳大利亚的PBAC已经将至少2500种药品纳入PBS，国内80%的处方药都来自报销目录内药品，在社区层面，多于90%的药品使用都是报销目录内用药。由于政府在控制药品使用上具有绝对的控制权，不能进入药品目录的药品只占有市场上非常小的份额。

对比世界主要发达国家的医保目录，各个国家和地区的模式的特点不尽相同，不论采取哪种模式的医疗保障制度，都呈现其优点和缺点：美国注重效率，公平不足；英国比较公平却缺失效率；日本是保险型代表，其坚固效率和公平的特点受到世界的好评和注目。从基本数据、效用、制度、服务等基本内容上，中国与发达国家相比，还存在较大的差距。医保目录动态机制的建立和维护是一项系统性的工程，入选目录只是市场准入的第一步，如何药品注册审批、生产流通、临床应用、医保支付等环节，每一步都涉及到利益，但是每向前走一步都应不忘初心，砥砺前行。（完）

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