2026年7月16日，国家医保局发布《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》。其中显示，“十四五”期间全国医保系统共追回医保基金1181.98亿元，发放举报奖励859.81万元。

公报显示，截至2025年底，全国基本医疗保险参保133069.39万人，参保率巩固在95%。2025年全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入35921.32亿元，基金总支出30055.19亿元。统筹基金当期结存5257.72亿元。

医保基金监管方面，2025年，全国医保系统共追回医保基金342.19亿元，其中医保经办挽回基金损失金额277.99亿元，查实欺诈骗保机构1626家，协议处理定点医药机构47.17万家，联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357人。全国共发放举报奖励595人，奖励金额156.58万元。

此外，全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，全年共计分16.36万人次，其中暂停2313人次，终止1245人，加快实现“监管到人”。

公报介绍，“十四五”期间，全国医保系统共追回医保基金1181.98亿元，其中医保经办挽回基金损失925亿元，协议处理定点医药机构187.96万家。医保智能监管事前提醒2.49亿人次，提醒金额419.38亿元，事中拒付82.68亿元。至2025年底，全国事前提醒接入率达43.38%。全国共发放举报奖励4637人次，奖励金额859.81万元。

近年来，国家医保局持续加大对医保领域骗保等违法违规行为的查处力度。今年初，国家医保局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》称，国家医保局今将会同相关部门继续开展专项整治，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。

2026年4月1日，国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（简称《实施细则》）正式施行。该文件针对近年来医保监管中出现的诱导住院、倒卖药品等突出骗保问题，作出了具体界定，为打击欺诈骗保提供了更明确的法律依据。

国家医保局副局长黄华波曾在新闻发布会上介绍，《实施细则》的颁布实施，将有利于提高医保基金监管精细化水平，能更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保的治理效率。国家医保局将以《实施细则》颁布实施为契机，制定完善的相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管行为。

国家医保局日前公布数据显示，今年上半年，该局持续保持基金监管高压态势。截至6月底，全国医保系统共追回医保基金163.5亿元。全国普遍开展飞行检查，初步统计涉及医疗费用违规的医疗费用11.6亿元，涉及医保基金7.6亿元。

我国也在加快推进医保保障立法进程。2025年6月，医疗保障法草案正式提请十四届全国人大常委会会议首次审议。2026年4月，该草案进行了二审。医疗保障法草案固化了飞行检查、药品追溯码等成熟监管措施，为健全监管长效机制提供了法治保障。同时，明确大数据、智能监控等技术手段的法定地位，为医保智能监管系统建设、数据共享与应用提供法律支撑，推动监管数字化转型。