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界面新闻编辑 | 刘海川
面向“十五五”，医疗保障改革重点任务明确。
2026年8月19日，国家医保局公布《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》），明确到2030年，我国将全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。
《规划》从8方面提出26项务实举措。作为应对人口老龄化、健全社会保障体系的“第六险”，长期护理保险被重点提及。
相较于“十四五”期间以试点摸索为主的基调，此次《规划》对于长期护理保险作出更进一步的制度安排。《规划》提到，“十五五”期间，我国将全面建立长期护理保险制度。健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认以及健全失能人员照护体系，促进长期护理服务供给能力提升等。
长期护理保险制度与我们常说的“五险”类似，通过社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员提供生活照料与配套的医疗护理服务。原则上，长护险不直接向失能人员发放现金，一般通过提供服务来报销费用。国家医保局2025年9月发布的《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》明确了长护支付范围，目录包含36项服务，涵盖饮食、排泄、清洁等基础服务以及其他医疗护理服务。
北京师范大学中国公益研究院原院长高华俊告诉界面新闻，全面建立长护险制度的核心意义，并不局限于解决照护费用的支付问题，而是为国家构建长期照护体系提供基础性制度支撑。
从试点探索到全面覆盖
随着我国老龄化程度不断加深，失能老人照护需求日益突出。民政部、全国老龄办发布《2025年度国家老龄事业发展公报》显示，截至2025年末，我国60周岁及以上老年人口已突破3.23亿人。在高龄老年人数量迅速增长的同时，失能老年人数量也在快速增加。《中国养老服务蓝皮书（2012—2021）》提到，预计2030年我国失能和半失能的老年人口数量将达1亿人。
为解决“一人失能，全家失衡”的照护难题，我国从2016年就开始部署长护险工作，在全国15个城市开展长护险制度试点，并将吉林和山东两省作为试点重点联系省份。历经10年推进，长护险试点扩展至92个地区。
长护险制度正加速扩面。早在今年3月，中办、国办印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》（下称：《意见》），明确要求用3年左右的时间基本建立适应我国基本国情的长期护理保险制度。这是中央层面对长护险制度作出的顶层定调。
紧随其后，国家医保局、民政部等8部门印发《加快建立长期护理保险制度实施方案》，对单位职工、未就业城乡居民、退休人员、灵活就业人员、困难群众等具体缴费的费率和方式进行了细化，还明确了保障对象、待遇基准、服务方式、基金支付、激励约束机制、政策衔接等。
按照上述《意见》，规定参保缴费且失能状态长期持续6个月以上，经申请通过评估认定的失能人员，可按规定享受长护险待遇。根据现行评估标准，失能分为轻度、中度、重度3个等级。不过，界面新闻了解到，根据目前试点情况来看，各城市保障范围并不统一。长期护理保险制度起步阶段主要保障重度失能老人。后续部分试点城市比如长春、南通、成都等，保障中度和重度失能老人。
长护险制度全面推开之前，国内照护保障资源处于碎片化状态。“彼时照护保障分散于各地长护险试点、民政部门高龄失能老人津贴、残疾失能群体护理补贴等多条渠道，各类政策分头实施，缺少全国统一的基础性制度底座。”高华俊说。
高华俊介绍，过去，社会层面存在“医保足以覆盖老年照护需求”的认知误区，相关部门曾认为长护险与医保功能重叠，加之医保基金整体结余有限、结构性压力突出，导致这项制度推进缓慢。
但大量研究与实践数据印证，依托医疗机构承接老年失能照护，其成本远高于专业照护机构，二者费用比例约为6:1。高华俊分析，以往缺失专项长护制度，大量失能老人依赖医保体系维系基础照护，不仅大幅挤占医保基金资源、增加医疗成本，也造成了照护保障的结构性不公，即便是高级干部群体，晚年失能照护同样存在资源紧张、成本高昂的问题。
因此，对于失能人员来说，建立长护险制度是刚需。在高华俊看来，长期护理保险制度的全面落地，将倒逼一整套配套体系同步成型。“要实现待遇支付，就需要建立全国统一的失能等级评估标准；要有可付费的服务，就必须培育匹配的护理服务供给；保障资金可持续，又离不开统一的筹资规则与经办管理体系。”高华俊表示，只有长期护理保险制度确立，我国长期照护体系的“大厦”才算真正搭建起来。在此之前，各类照护保障资源只是零散的“砖瓦”。
推行困境
如何统一设计是长期护理保险制度全面推行的首要难题。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来在文章《我国长期护理保险制度全面推行的难点与重点》中表示，全面推行长期护理保险制度不仅需要总结前期试点先进经验，更要考虑我国试点城市的碎片化政策和不同地区发展水平不均衡的现实状况，因此设计统一的制度存在难度与挑战。
高华俊认为，医保、民政、残联等部门各有成熟的失能认定、补贴发放与服务供给体系。受机构人员配置、统筹动员能力限制，条块分割，部门壁垒问题突出。“当前全国存在三套独立的失能评估体系，各部门认定标准、管理规则、服务流程并不互通互认，仅依靠部门发文难以打破固有格局，导致制度整合推进受阻。”
中南大学法学院副教授谢冰清从制度互通角度解释分析称，目前各项制度之间的政策接口尚不清晰，缺乏统一的协调框架。“长期护理保险并非孤立的制度安排，其运行需要与成年监护制度、社会救助制度、残疾人补贴、中度以上失能老年人养老服务消费补贴等既有政策做好有效衔接，以避免出现待遇重复享受或者制度真空的问题。”
谢冰清主要从事长护险制度研究。她告诉界面新闻，全面推行长护险制度，在给付方面会面临一系列现实阻碍。失能等级评估是被保险人获得保险给付的前置环节。然而，目前的失能评估体系并不完善。“尽管相关部门已出台多项试行文件，但现有规范效力层级偏低，刚性约束有限，评估全流程尚存漏洞。例如，当被保险人对评估结果存有异议时，现有的权利救济渠道仍不畅通。”
从现有试点实践经验来看，个别试点还存在“虚假打卡”“挂空单”等骗保乱象，相关部门在骗保风险防控上存在监管短板。“实践中，部分主体通过虚构失能情况、伪造评估材料等方式骗取长期护理保险待遇，但针对骗保行为的监督机制尚未健全，对相关行为的法律责任界定也不够清晰。”谢冰清说。
谢冰清介绍，目前已有部分地区采取直接取消被保险人待遇资格的简单处理方式，但是，在该处理方式下，若未来被保险人陷入失能困境，真实需要长期护理保险给予保障，也会因为之前一次骗保行为永久丧失待遇资格。这种“一刀切”的处理方式既不符合社会保障的兜底性原则，也不利于保障确有需要群体的基本生存权益。
此外，业内专家普遍对资金可持续性表示担忧。从筹资渠道来看，谢冰清介绍，当前多数试点资金来源主要包括职工医保统筹基金、医保个人账户、用人单位缴费、个人缴费、财政补助，以及福利彩票公益金、社会捐助等补充性来源。筹资标准的计算方式大体分为定额筹资、比例筹资和混合筹资。
多数地区采取多渠道组合。谢冰清举例，上海等少数地区长期以医保统筹基金为主要来源；青岛、广州等地区已形成单位、个人和政府分担的结构；济南、成都、重庆等地则体现出医保划转、个人负担与财政支持并存的过渡特征。
实际上，长期护理保险筹资难度较大，且并未形成独立、多元、稳定的筹资体系。朱铭来表示，目前试点地区绝大部分的长期护理保险筹资都来自医疗保险基金划转，在医疗保险基金运行压力逐步增大的背景下，长期护理保险基金面临不可持续风险；在实际运作过程中，部分地区长期护理保险基金账户依然内嵌于医疗保险基金账户当中，尚未实现单独建账和分账核算。
筹资机制是长护险制度可持续运行的基础与核心。从目前试点情况看，长护险基金总体运行平稳。2024年，长护险基金244.15亿元，支出131.08亿元，整体收入大于支出。但朱铭来分析，“随着人口老龄化加速和长护险保障内容进一步扩大，例如保障范围进一步将中度、轻度失能情况纳入其中，长护险基金收入结余可能难以为继。”
“未来全面推行的长期护理保险制度，医疗保险基金不应再是单一的筹资来源，因此居民参保需要承担额外一部分的缴费，若缴费额度较高，会加大居民的财务负担，进而降低居民的缴费意愿，尤其是对于低收入家庭和农村居民，如果他们的缴费意愿较低，将不利于长期护理保险的制度覆盖。”朱铭来说。
护理服务人员缺口较大，也是全面推行长护险制度需要直面的现实难题。2025年12月，中国老龄事业发展基金会、福寿康智慧医疗养老服务（上海）有限公司等联合发布的《2025养老护理员职业现状调查研究报告》预测，未来5年，我国老年人口总量将从3.26亿增至近4亿，照护依赖人口增至4000万以上，5年净增超过850万人，护理员缺口超500万，其中85%-95%集中于居家社区领域。
这一供需矛盾在农村、偏远地区尤为明显。此外，护理人员还呈现出年龄偏高、学历偏低的特点。中国劳动和社会保障科学研究院医保室副主任、副研究员王艳艳在接受金融时报采访时表示，该类护理人员的服务专业性整体较弱。若不对服务能力加以提高，随着长护险制度的全面铺开，这个问题可能会表现得更为突出。
上述《规划》对资金统筹以及服务供给能力作出系统部署。《规划》提到，从市地级统筹起步，有条件的省份可探索推动省级统筹。建立健全互助共济、责任共担的多元筹资机制，合理确定单位、个人、政府、社会等各方筹资责任，实行筹资动态调整。
服务供给能力提升方面，《规划》明确，健全支持长期照护师培育政策体系，推动长期照护师职业化、规范化。加强长期护理保险基金监管。
“先兜底、后完善”
从试点探索到全面铺开，应注意哪些问题？
高华俊建议，应摒弃完美主义，坚持“先兜底、后完善、分步推进”的原则。一是强化顶层统筹，建立跨部门协同机制，整合医保、民政、残联、卫健等部门资源，统一失能评估量表、认定标准和经办流程，实现标准全国互认。二是实行分层分批扩面，优先摸排保障重度失能核心人群，分年度明确覆盖目标，逐年扩容中度、轻度失能群体，3年逐步实现全域覆盖。此外，压实基层责任，可借鉴低保攻坚经验，依托街道、社区、村镇开展全覆盖摸排，建立失能人员动态台账，打通政策落地“最后一公里”。
朱铭来同样表示，可以考虑先把制度建立起来，然后再逐步完善。未来，长期护理保险制度的实施和完善过程中，要充分考虑政策的连续性与适应性，增强医疗保障部门、民政部门、残联部门和卫健部门的跨部门协调与合作，确保政策有效实施，促进长期护理保险制度在全国顺利推行。
长护险全覆盖并非“一刀切”，而是要结合地方经济预留弹性空间。谢冰清称，全国统一的重点放在参保范围、筹资责任、失能评估、基本服务项目、基金管理和权利救济等基础规则上。缴费额和具体待遇可在国家基准之上结合地方经济发展水平、人口结构和护理服务成本保留合理空间。
另外，还应充分考虑各地的实际情况，稳妥做好试点政策衔接工作。谢冰清建议，部分原试点地区已形成较宽的保障范围、较高的支付比例或具有地方特色的服务项目，政策调整围绕国家统一的“保基本”框架逐步收敛，并设置合理过渡期。
筹资体系完善方面，则需逐步脱离单一医保划拨模式，拓宽社会资金、财政补贴、个人缴费等多渠道筹资路径，夯实基金可持续基础。此外，均衡布局服务资源，重点补齐基层、农村、欠发达地区居家社区照护短板。谢冰清建议，可统一服务项目、支付标准、监管规则，同步推进跨区域待遇衔接，真正让长护险制度落地见效、惠及民生。
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