界面新闻记者 | 张旭

界面新闻编辑 | 刘海川

2026年8月19日，《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）对外公布，系统部署未来5年我国医疗改革发展重点任务。

面向“十五五”，《规划》勾勒出公平医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保6大发展愿景，提出8个发展指标。《规划》还明确健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、健全医保公共服务体系等重点任务，并部署5项民生实事和3项重大工程。

中国政法大学社会法与社会政策研究中心主任娄宇告诉界面新闻，相较于《全民医疗保障“十四五”规划》，此次《规划》推动医保制度朝着体系化方向发展。支付方式、集采、目录调整等“十四五”期间的单项改革成果，在《规划》中整合成“1+3+N”多层次体系+省级统筹的制度框架。此外，《规划》更加看重质的提升，指标体系从参保率、覆盖率等侧重“量”的指标，转向基金安全、结算效率、便民程度等“质”的维度。

娄宇还指出，“十四五”提到的“智慧医保”升级为“数智医保”，并新增“科学医保”发展愿景，AI、大数据、标准化贯穿管理全流程。在此基础上，医保的角色也发生转变。医保不再仅是“报销工具”，更成为支持医药创新、引导资源配置、响应人口战略的战略购买者和治理杠杆。

向基层倾斜，推动家门口就医服务

《规划》部署了5项民生实事。其中，针对基层医疗资源薄弱的现状，《规划》提到，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达98%以上；合理调整不同级别医疗机构中均质化程度高的医疗服务项目价格差距；完善不同等级医疗机构差异化报销政策，报销比例向基层倾斜；落实符合条件的紧密型县域医共体总额付费，合理确定职工医保和居民医保支出总额等。

放到现实中，上述举措意味着多数农村居民得以实现“小病就近看”，借助医保助力基层医疗卫生专项行动，有效分流大医院普通门诊压力的同时还能压缩不必要的医疗开支，减轻医保基金运行压力。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明告诉界面新闻，推动“家门口”就医服务，一方面可逐步缓解医疗服务与医保待遇实现两个层面上的不平衡不充分，避免在参保人群之间出现劫贫济富；另一方面将适应人口老龄化、城镇化发展、乡村振兴带来的社会医疗卫生需要，通过强基工程改善小病拖大病扛。

娄宇则从宏观层面谈及意义。他称，《规划》将“医保助力基层医疗卫生”列为5项民生实事之一，并非孤立的便民措施，而是医保职能定位的战略性转变。其意义在于，为分级诊疗提供经济支持、为基层居民提供可及医疗服务、优化医保基金的配置效率、推动“三医协同”。

“三医协同”是指医疗、医保、医药三大体系的协同发展，旨在破解医药卫生体制难题。界面新闻此前报道，早期医疗、医保、医药3大领域孤立分散，导致资源配置效率低下，最终集中表现为“看病难、看病贵”等问题。党的二十大之后提出，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，标志着“三医”迈入协同治理阶段。

基层医疗短板，并非单一领域问题，而是过去“三医”协同不足的集中体现。娄宇表示，基层医疗发展仍面临多重现实约束：人才短缺、整体医疗服务能力偏弱、药品器械配备不足；患者对基层医疗机构就医信任有待提升、财政保障支持力度不够。此外，还要应对农村和偏远地区人口“空心化”带来的挑战等。

娄宇谈到，尽管此前政策力度很大，但基层医疗服务的供给侧能力与群众需求之间仍存在巨大差距。医保可以解决“报不报销”的问题，但解决不了“有没有人就诊、有没有药、医不医得好”的问题。

医保助力基层是必要条件但非充分条件。娄宇表示，差异化报销政策可以降低患者基层就医的经济成本，但如果基层“没人、没药、没设备、医不好病”，患者仍会用脚投票。因此，医保政策必须与医疗卫生强基工程（人才培养、设备配置、能力提升）、紧密型县域医共体建设（资源下沉、上下联动）、药品供应保障体系（统一采购、配送保障）协同推进，才能真正实现“家门口就医”。

实际上，我国高度重视基层医疗卫生和医疗保障工作。近两年，相关部门出台配套政策，推动医疗重心下移，资源下沉。2025年9月，国务院批复同意《医疗卫生强基工程实施方案》。该方案随即全面启动，旨在提升基层医疗卫生服务能力，推进健康中国建设。其目标是到2027年基本建成“15分钟卫生健康服务圈”。

2026年3月，国家医保局3部门发布《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，提出14项举措，涉及基金总额管理、定点管理、价格管理、待遇保障、家庭医生签约、支付改革、用药保障、结算清算、经办服务等方面。根据意见，在紧密型县域医共体内，医保基金还将进一步发挥引导作用。

实现省级统筹

此外，《规划》还明确，到2029年基本实现省级统筹。目前我国基本医保主要实行市级统筹，不同城市间筹资水平和待遇标准存在差异。

国家医保局规划财务和法规司副司长‌张晨光在解读规划时表示，经过“十四五”的发展，全国所有的省份都已经实现了地市级的统筹，全国已经有22个省份开始启动省级统筹的改革，其中有十几个省份已经实现了统收统支或者省级调剂的省级统筹。这次全民医保规划提出到2029年基本实现省级统筹，这是落实公平医保的一个非常重要的举措，有利于实现区域之间，特别是省域范围内的基本医保的筹资待遇水平的相对均衡。

界面新闻注意到，此前国家“十五五”规划纲要已明确改革方向，提出“推进基本医疗保险省级统筹”。2026年4月提请审议的《中华人民共和国医疗保障法（草案二次审议稿）》进一步落实这一改革要求，将基本医疗保险省级统筹写入立法草案。而此次专项规划则给出明确节点，提出到2029年基本实现基本医保省级统筹。

“推动省级统筹是为了适应人口流动规模增大，更大范围的统筹不仅有利于分担风险，实现医疗保障的可持续性，也有利于医保基金的收支平衡。”中国社会科学院经济研究所研究员王震在接受新华社采访时表示。

目前，省级统筹主要分为统收统支、基金调剂两种模式，不少省份采取基金调剂作为过渡，待条件成熟再向统收统支迈进。娄宇认为，未来推进省级统筹还面临多重现实难题：地方本位利益形成得阻碍，政策碎片化的统一、基金调剂机制的设计；财权上收与事权下放之间的矛盾以及异地就医的监管和医保基金支出过快的控制等。

娄宇指出，从《规划》提出“到2029年基本实现省级统筹”的目标来看，4年时间要完成如此深刻的制度变革，时间紧、任务重。比较现实的路径是：先统一政策标准（筹资、待遇、目录），再统一基金管理（从调剂金到统收统支），同步推进经办体制改革和信息系统建设，最终实现真正意义上的省级统筹。

仲崇明则表示，提升统筹层次并非简单上收管理权限，各地在市县级统筹阶段积累的成熟改革经验需要传承，且未来要能继续创造，提高统筹需避免形式主义，使深化医改黯淡。

推动省内门诊慢特病保障规范统一

值得注意的是，省级统筹改革也为省内门诊慢性病、特殊病保障规范统一创造制度条件，破解过去省内各地“一地一策”的困境。对此，《规划》明确提出，推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一。

过去省内门诊慢特病实行地市化管理，各地病种目录、认定标准、待遇水平不尽一致，参保人员跨市流动还面临重新认定等现实困扰。

门诊慢特病保障是医保制度中地区差异最大、碎片化最严重的领域之一。娄宇谈到，目前我国基本医保实行市地级统筹，各统筹地区自行制定门诊慢特病政策，导致“同病不同保、同城不同待遇”的现象普遍存在，异地就医结算的难度很大，影响了医保制度的公平实施。随着人口流动加剧，全国统一大市场的形成，以及省级统筹目标的提出，门诊慢特病资格的跨地区互认成为突出痛点。

但统一后所面临的现实问题同样需要正视。“如果按低标准统一，高标准地区的患者待遇会缩水；如果按高标准统一，欠发达地区基金可能不堪重负。”对此，娄宇认为，解决该问题的基本思路应当是通过扩大病种范围、提高待遇水平来实现统一，而不是降低高标准地区的待遇。建立省级统筹基金调剂机制是根本的解决办法，从基金结余较多的地区调剂资金支持欠发达地区，缩小地区间基金支撑能力差距，为统一待遇标准提供物质基础。

仲崇明则表示，所谓待遇缩水，应辩证看待客观待遇水平到底在什么程度。少数地区、少部分参保人群才能享受到的医保待遇，有必要重新论证其必要性、可持续性，甚至公正性。此外，医保运行可以从规模中要效率效益，待遇设置在统一规范后还可以继续深化改革，比如对慢性病、特殊病目前病种做测算调节，将更多病种纳入等。

未来5年内，医保改革需注意哪些问题？仲崇明认为，参保在目前已基本稳定，长护险、生育险在当下已步入快车道正轨道，省级统筹在未来五年将按部就班地压茬推进。总的来看，最具挑战的仍是支付报销、基层医疗，要解决不同等级定点医药机构的行为惯性和价值观念，任重道远，势在必行。可以乐观的是，这是深化改革不可规避的核心命题，且过程中的每一点成绩，都将有利于人民、产业和医保的健康可持续发展。

娄宇则表示，未来5年需密切关注的问题包括：如何在灵活就业导致传统劳动关系职工医保参保率降低的趋势下扩大职工医保的规模，提升医保待遇；长护险全覆盖之后的筹资来源和护理服务如何保障；省级统筹采用何种模式推进。

值得注意的是，《规划》提到，鼓励支持灵活就业人员、新就业形态人员参加职工基本医疗保险。

娄宇认为，基本的解决方案是，职工医保方面，放开灵活就业参保，低档费率结合财政补贴，平台分担缴费，打通居民转职工通道。长护险方面，建立单位、个人、政府多元筹资，费率动态调整，同步建护理人才与服务体系。省级统筹层面，先统一政策，再建调剂金，成熟后过渡统收统支，权责对等防风险。