指导 | 张扬 撰写| 晴空
作为运营着300家影像中心的行业龙头，RadNet 近40的运营历程浓缩了美国第三方影像中心的发展史，也反映出行业缘起和格局变迁。美国第三方影像在转诊制度成熟的环境下，由支付方主导兴起，又因成本居高不下和同质化竞争严重而导致市场分散。当前，国内第三方影像中心苗头初现，院外影像市场具备增长潜力。纵然可预见未来国内第三方影像中心格局将同样趋于分散，但行业爆发尚需支付方和配套的医疗政策乘风而至。
1895年伦琴发现X射线，1972年CT问世，此后医学影像进入蓬勃发展期，如今已是疾病筛查、诊断和治疗不可或缺的一环。
国内影像检查和诊断多在医院放射科完成，而转诊制度完善的美国市场，则由院外影像机构完成40%影像检查和诊断。
2016年8月，卫健委发文，详细规定第三方影像中心的设备配置和人员配置要求，国内第三方影像市场随之兴起。美国市场发展在前，其行业发展和运营思路值得国内借鉴。
成立于1985年的RadNet（NASDAQ:RDNT）是美国第三方影像中心的龙头企业。截止目前，在全美6个人口大州运营300家影像中心。从RadNet发展史与业务模式中，可以窥见第三方影像诊断行业变迁历程和逻辑。
01
通过并购扩张稳坐第一
早在1980年成立之初，RadNet就为洛杉矶区域的影像医生集团提供账单管理等服务，次年在Cedars-Sinai医疗中心对面建立了第一家影像中心。
1992年，RadNet被Primedex Health System（为工会赔偿诊所提供服务的机构）并购。1993年，Primedex剥离了原业务，开始聚焦RadNet主业——第三方影像诊断服务。
1994-2006年间，通过几起并购，RadNet开始在业内崭露头角。尤其是2006年，收购Radiologix（其在特拉华拥有69家影像中心），加上其他收购以及自建，RadNet运营的影像中心由当年初57家，跃增为132家。
这场收购可谓是RadNet进入新区域的大手笔。自此以后，一路开挂的RadNet每年通过收购和自建不断扩张，直到2016年，影像中心数量稳定在300家左右。
截止2017年底，RadNet在CA（加利福利亚州）、NY（纽约州）、MD（马里兰州）、NJ（新泽西州）、DE（特拉华）、FL（弗罗里达州）共运营300家影像中心，覆盖全美25%人口。
不仅覆盖人群面广，在RadNet绝大多数影像中心，都提供X光、CT、MR、超声等多种模态影像检查和诊断服务。此外，RadNet以患者为中心，响应预约需求更快捷，同时也能提供比医院更亲民的服务。
为了提供更好的影像服务，RadNet于2010年收购了提供PACS和影像中心工作流解决方案公司eRad，目前服务于全美250家影像中心。不到一年，又出手收购了提供影像远程诊疗服务的Imaging onCall，服务于50多家影像中心。
02
增速缓慢利润有限
行业无明显规模效应
虽然运营历史近40年，但RadNet营收尚未冲破10亿美元，近几年增长率在4-13%之间，净利率更是只有1%。
反映在资本市场，RadNet上市已有10年，当前市值却只有6.8亿美元。利润率不见起色，资本市场给出低溢价也是情理之中。
RadNet最大的成本来自人员工资和阅片，占营收比重50%左右。过去三年，RadNet收入与成本基本保持同比例上涨，利润率未能改观。由此可见，影像服务无明显规模效应，RadNet历年最高利润率水平不超过1.2%。
03
国内第三方影像中心
市场格局亦将趋于分散
第三方影像中心利润率低，没有规模效率，究其原因，诊断价格无法提高首当其冲。
全美院外影像市场空间400亿美元，除去第三方影像中心，市场玩家还有医生个体诊所的影像中心，以及移动影像中心。激烈同质化竞争，导致第三方影像中心无法提价。
而且，影像中心的最终支付方是保险公司和政府医保。在控制医疗费用支出的大原则下，第三方影像中心也很难提升价格。
其次，人员成本高企，没有下降空间。
RadNet影像诊断成本，即医生成本，高达25%，并没有下降趋势。同时，RadNet需要租赁场地、采购成像设备，且需雇佣大量技师拍片，运营成本压缩空间不大。
同样地，国内第三方影像中心运营面临着同样的问题，无法通过规模化扩张提升利润，未来市场亦将趋于高度分散状态。
可预见的市场格局如此，然市场兴起尚需天时地利人和。
04
强有力的支付方是
第三方影像中心发展的地基
美国第三方影像中心的兴起，离不开转诊制度的完善。转诊是由医疗服务的支付方主导，其中包括商保、医保和医疗补助，以及HMO等管理式医疗机构。
强有力的支付方，是第三方影像中心发展的地基，因为支付方同时解决了第三方影像中心的获客和付费问题。近年来，商保、医保以及补助、工伤赔付三大支付方占RadNet收入接近95%。
而支付方之所以会选择和第三方影像中心合作，关键在控费。
从业务流程层面来说，整个医疗影像服务需经过获客（医生转介）、拍片、阅片并出具报告的过程。
其中，与RadNet合作的个体医生以及医疗机构的转介保证了患者源，拍片由RadNet自有技师操作，阅片则需要有执业资格的影像医生完成。
转介过程中，RadNet组织专门的UM部门满足支付方控费的诉求。UM部门（由经过董事会认证和州特定许可的放射科医师、医生、注册护士组成），依据医疗必需性和适当性标准，对转介医生进行培训和行为管理，并对其开具的影像检查项目进行审核。
05
支付、获客、医疗服务
是核心要素
出于规避法规风险层面的考虑，RadNet与影像医生集团合作的模式是，由影像医生集团负责开展医疗服务，提供影像诊断、出具报告的专业服务。
RadNet则提供除了医疗专业服务以外的所有运营、管理、行政、财务、计费等方面的服务，并从影像中心影像服务总收入中，向影像医生集团收取管理服务费。
通过与支付方、医生集团等紧密合作，RadNet从支付、获客、医疗服务各方面保证了业务发展。同时，RadNet在涉足区域内的地理覆盖和高效运营，也吸引着合作方与其共同发展，可谓相得益彰。
已是行业翘楚的RadNet，当前的战略布局是在加大覆盖区域的影像中心密度。
首先，密度高能够在更小的服务半径上满足患者需求，方便患者就诊。其次，能够通过合理的运营和布局保证影像中心的效率。
对于新进入一个区域，RadNet会综合考虑人口、支付方谈判、放射医生资源以及当地的竞争格局等。当前，在RadNet布局的六大州，凭借区域网络式布局和多年服务经验，RadNet与支付方续约率常年保持高位。
06
短期内国内第三方
影像市场渗透率低
不同于美国市场由支付方主导的医疗环境，国内第三方影像中心缺少医保、商保支持。
美国商保和医保覆盖度高，商保是RadNet最大支付方，占比近60%。同时商保对于合作医疗机构的影响力较强，通过转诊制度保证了RadNet的患者源。
而国内商保话语权羸弱，个人自费筛查习惯尚未形成，短期内第三方影像市场渗透率低。
国内第三方影像中心获取患者源层面同样存在瓶颈。大而全的医院运营模式下，影像科为医院贡献10%收入。在药占比降低的压力下，医院缺乏动力将影像检查与诊断交给第三方。
支付方和获客是制约国内第三方影像发展的核心因素。短期来看，第三方影像的切入机会在影像科能力不足的县级医院，以及影像科超负荷运转的大型医院，通过“补位”和“承接”的思维解决获客问题。
虽然短期渗透率提升速度慢，但长期来看，国内第三方影像中心依然存在不小的机遇。
07
国内影像市场翻倍增长空间
增量由第三方影像中心承接
2018年，国内医疗机构总收入预计达4.4万亿。根据历年数据，一般综合医院检查费占比10%，其中影像检查占比1/3到1/2。按此比例测算，2018年国内影像市场规模1500-2200亿元。
目前，这2000亿左右市场都被医院占据。但长期而言，影像市场规模还有翻倍空间。
2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿，居民平均就诊5.9次。但影像检查人次约15亿，转化率只有20%。相比之下，美国转化率高达50%。中国至少还有一倍提升空间，影像潜在市场规模高达3000-5000亿元。
然而，医院影像设备运作已经处于饱和状态，潜在增量影像市场将更多由第三方影像中心承接。
长期来看，美国第三方影像中心在控费、服务和价格方面的优势，同样适合于国内市场，未来第三方影像中心甚至可以切走部分医院放射科市场份额。
首先，中国和美国一样，存在保险赔付支出过高的问题，医保、商保控费需求旺盛。第三方影像中心的服务成本更低，能更好的满足支付方控费需求。
其次，在患者体验方面，第三方影像中心有能力提供多模态、全病种诊断服务，优于医院。
08
AI影像与远程影像小打小闹
国内渗透率会高于美国
行业发展不仅与大环境和需求有关，也受到技术渗透的影响。RadNet影像诊断成本，即医生工资，占收入25%。但战略中却没有计划通过AI影像诊断降低成本，原因有二。
一是受制于美国的隐私数据保护，AI产品没有足够多的数据集训练。国外AI影像热度低于国内市场，资本也相对理性，故而整体AI影像产品进展慢于国内。
二是当前FDA批准的AI影像诊断产品与RadNet诊断需求尚无结合点。美国医疗法案严格，尚未通过审批的产品无法进入市场。
相比之下，国内AI影像产品已普遍进入试用状态。且国内医疗机构服务能力参差不齐，尤其是基层影像诊断水平普遍较低，对于AI影像的需求更为强烈。
除了AI影像诊断，远程影像诊断是另一个创新方向。不过，美国远程影像诊断市场同样没有发展起来。
美国最大远程影像服务提供商vRAD，于2015年被MEDNAX收购。当年，vRad收入只有2亿美元左右，同期美国远程影像诊断总体市场规模也不过17亿美元。相比于影像市场千亿规模的总量，实在是不值一提。
在美国，影像医生资源相对充足，且诊断能力差距不大，远程影像诊断的需求并不旺盛。远程影像诊断只是在两种特殊情况下的补充。
一是医疗机构对于特定影像的诊断能力欠缺，需要远程提供参考；二是远程提供7x24小时的服务，可以在节假日等快速提供诊断结果。
国内影像医生缺乏，且能力参差不齐，更有动力采用远程方式进行诊断，预计国内远程渗透率将高于美国市场。
09
与医院合建模式更适合行业发展
发展路径方面，国内第三方影像中心发展初期适合与医疗机构合作获取患者源。RadNet第一家影像中心选址在Cedars-Sinai医疗中心对面。
且美国第三大影像中心运营商CDI，在全美有100家影像中心，其中与医院合作的影像中心占比达到50%。行业发展初期，通过医院获取患者源的做法值得国内市场借鉴。
当前国内第三方影像参与者众多。市场玩家包括成像设备商、PACS供应商、影像云平台运营商、医生集团等，各自从不同的角度切入。
RadNet的发展历程充分表明，第三方影像中心是个低利润率、市场高度分散的行业。凭借自身独特资源，各类玩家都能切到属于自己的蛋糕。但行业龙头的出现，一定是在支付方、患者源、医生资源等问题都得以解决的前提之下。
10
政策是第三方
影像行业发展的推动力
卫健委两年前的发文，虽然从牌照上为国内第三方影像中心的发展松了绑，但当前医疗土壤并不适合第三方影像中心的生根发芽。
诚如上文所述，国内尚无支付方可以主导医疗服务的环境，第三方影像中心的支付、患者源缺位都是行业发展桎梏。
除了支付方问题，第三方影像中心的发展，也离不开完善的转诊制度、合理的利益分配、详尽的服务质量评价体系等统一全面的政策推动。
比如，作为医疗服务当中的一环，影像诊断的结果只是为临床医生最后的疾病诊疗提供参考，因而第三方影像中心的诊断结果被医院所认可是至关重要的。
若无相应服务质量评价体系来衡量影像中心的服务水平，院间影像检查结果尚不互认的情况下，第三方影像中心的诊断结果更不会被医院所接受，自然就无立足之地。
与支付方的到位一样，政策的制定和实施同样需要时间，但国内第三方影像中心却有起航之势。
当前，不论是承接大型三甲医院的超负荷影像需求，还是补位基层医院影像服务的不足，总之与医院合作是解决患者源最好的选择，同时也是打造自身品牌的好机会。
眼下，先行占位，以图来日。今后，数千亿蓝海市场在前，可预见的格局是百舸争流，第三方影像中心的征途是星辰大海。
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