融合保险和医院与一体的美国凯撒集团，作为医疗闭环的典范一直是国内医疗巨头意图模仿的商业模式。但这种通过整合保险、医疗服务和医疗产品来为用户提供一个闭环服务，进而控制医疗费用和提高服务质量的模式能否在中国目前的医疗服务体系中成长，成为可以攻玉的“他山之石”呢？

近日，医策采访了美国Sutter医疗中心的心血管科主任眭子健医生与北加州凯瑟医疗集团沙加缅度医院的病理科主任程丽蓉医生。

凯撒医疗模式是什么？

凯撒整合型医疗模式的雏形形成于上世纪30年代。凯撒（Kaiser）是一个在边远地区修水坝的企业家，为了解决雇佣工人及家庭成员的医疗保健问题，他与一名叫卡费德（Garfield）的医生签订合同，设置医院，聘请医生，为企业工人及其家属提供医疗服务。卡费德医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬，由此预付式团体医疗服务模式逐渐形成。

二战后，凯撒医疗集团成立，这种预付式团体医疗服务开始向社会开放，允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务。目前，凯撒医疗集团在美国覆盖了8个地区、9个州和哥伦比亚特区。有16.4万多员工，其中有1.5万名医生，4.5万多名护士，医生中有一半为专科医生，一半为家庭医生。有会员900万左右，其中78%为公司企业集体参保，17%为政府购买的穷人、老人医疗保险服务，5%为个人参保。

集团收入的85%用于医院的经营和再发展，4%的收入用于医疗救助，医疗成本费用比其他医院低17%，初保预防做得比较好，健康保健深入社区，主动服务及宣传，推动会员养成良好的生活习惯，通过网络预约来管理会员。

凯撒医疗集团奉行的是集医疗保险和医疗服务于一体的管理理念。参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。会员按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务。在组织结构方面，凯撒医疗集团共设有35个集医教研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊治。医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治。边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。

凯撒医疗模式的特点是什么？

建立整合、协同化的服务体系。一是医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。

二是供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。

三是服务提供模式的纵向和横向整合。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。

实行精细化、现代化的医院管理。一是对医疗质量的管理。设定严格的疾病诊疗规范、标准和临床路径，建立质量监控指标体系。二是对医疗服务流程的管理。将就医流程进行拆解和整合，相关的医疗流程采用并联方式同步进行，尽可能简化不必要的医疗程序。

三是对医务人员的绩效考核管理。建立严密的考核体系，利用平衡计分卡等现代化管理手段对服务质量、效率、服务对象满意度和团队合作贡献度等进行考核。四是对诊疗方案和适宜技术选择的管理。采用基于临床案例的随机对照研究、循证医学研究和成本效果分析等卫生经济学评价方法，实现对拟选择方案的科学决策。

以信息化作为技术支撑。凯撒医疗集团提供的连续性、一体化服务有赖于系统内信息共享的强大支撑。主要体现在：一是医生可实时查询病例、治疗方法指南、电子处方等。二是为病人建立电子健康档案，病人能够在线预约就诊、付费，获得健康教育信息等。三是为医疗质量管理和监控提供数据，避免重复检查。同时，还可对员工进行全面绩效考核。

实现专业化、能级化的人力配置。对卫生人力资源按照不同能级进行合理配置。普通专科医生、全科医生和医疗辅助人员能解决80—90%的医疗问题，医学中心、高级专家解决10—20%的医疗问题，提高了人力资源的总体配置效率和利用效率。

营造公开透明的竞争环境。竞争机制主要表现为医院之间、保险公司之间、保险公司与医院之间的相互竞争，这种竞争在提高效率、保证质量、提升水平、控制成本方面发挥了重要作用。同时，国家质量保证委员会、医疗研究和质量部以及第三方评估等组织，对不同医院、医疗集团和保险公司的质量和绩效数据予以公布，促进了不同医疗服务提供方提高效率。

凯撒医疗模式在中国可行吗？

从凯撒医疗模式的特点来，如果在中国运营，无疑可以有效缓解我国看病贵、看病难的问题，但是其能在中国运行的可能性有多大呢？

“凯撒模式在中国是可行，原因在于凯撒医疗体制的预付费制度符合中国的文化，满足中国患者一劳永逸的消费习惯；另外凯撒集医疗集团高度重视预防为主以及对患者的规范性诊治也符合中国的国情。不过就看在中国是否有财力雄厚的保险公司作支撑。”程丽蓉医生告诉医策，不过，如果这个系统只有一家医院或两家医院，这样肯定是不成功的。在美国，凯撒模式的实行关键在于凯撒医疗集团的雄厚财力，而且凯撒仅在北加州就有有19家医院，6000多名医生，医院，日间手术中心以及医生诊所覆盖范围十分宽广。

眭子健医生十分认同程丽蓉医生的观点，他补充道：“凯撒采用预付医疗费用会员制，实行的是一种‘包干制度’，即先付费再提供服务的形式，等同于中国HMO的概念。”眭子健医生认为，凯撒的模式在中国的实行不仅可以控制医疗费用，而且能够避免过度医疗；但从中国现状来看想要引入这种体制是需要时间的，同时也是非常困难的，因为中国采取政府主导的医疗体制，想要从零开始建立一种新的系统来与之竞争是难以实现的。

眭子健医生说道：“想要更好地为病人服务，以中国目前的医疗体制来看，唯一的办法就是使地方医院与三甲医院挂钩，科室与科室连体，进行人员培训和远程指导，从患者的角度打造医疗体系。”

（医策独家编发，部分内容参考新医改评论博客、国家卫生计生委政策法规司网站）