导读：这是一封来自基层医疗机构医生的来信，他用数据亲自算出医保基金是如何被一些县级医疗机构套取的，数字一算竟不禁让人惊叹！医保基金监管何以出现如此严重的漏洞？

（作者：张大栋）

 

众所周知，国家对医保实施的监管旨在确保医保基金发挥其定位设计作用，实现效益最大化。为此，国家制定了相应的监管制度并由政府及相关部门执行，但在实际操作中发现，医保监管制度和落实存在漏洞和不足，进而出现了一些有违医保政策但又不能及时发现和解决，造成医保基金支付走上邪路。

 

这是一位来自基层医疗机构医生的来信，他详细的向我们列举了一些医疗机构利用医保管理漏洞套取医保资金的行为，来看所谓的医保骗局是如何得逞的：

 

（1）有地方将上转率作为分级诊疗的重要必要指标与下年医院的医保基金预付挂钩，于是出现降低住院“门槛”大大增加住院量，由此降低上转率；

 

（2）轻微病人“挂床”住院，病人医疗消费能报销，多病人“同床”，医院病床使用率高，有奖；

 

（3）“搭车”治疗频繁发生，在家人或熟人住院账户交一定量现金， 由主管医生以病人名义开取药品及检查项目（未报销部分由添加人直接付对患者）；

 

（4）更有高策让医保基金流入医院却被社会点赞，如“借钱看病”，“贫困患者”只要交了起付线，就可以借钱看病，多少不限(仅打借条不支付现金)。

 

为什么这些骗保行为可以成功？显然，仔细算算这笔账，他们的奥妙便是以借钱形式取得增加医保支付量。

 

来看这笔帐的算法：在乡卫生院住院，起付线100元，新农合报销比90%，如果让患者借5000元住院，卫生院将其全部消费，患者住院花了5100元，出院时总共自付510元，患者显然高兴，而乡卫生院只要严格按基药制度及医保规章操作，实行零加价，压低药占比（一般为30%）,首先从病人身上获取利润357元（即510元×70%）（包括检查和服务费），而实际上病人的借款“损失”只有93（即是4500×10%一357）元。

 

若政府能再补偿零加价的半数“损失”（4500×30%×15%/2)，医院每借出去5000元其损失仅为82.75元，实际上借据上的5000元中的4917.25都已通过医生处方，以检查、服务等方式又转为医院的收入用于医院消费(包括职工奖金分配)。

 

但其中蕴藏的秘密在于，许多地方政府有下年度医保预付办法，按上年医院业务总量的10%—15%增加预付量。由此可以算出，以“借5000元”的病例计算，1名借钱就医患者给医院带来的医保基金增加量是510（即是5100×10%）元，按每日2有名“贫困患者” 借钱住院计算，卫生院下年度新农合基金净增（收入）37.23万余元；

 

若县级医院也开展这项“惠民”活动，收入不可想象。这均是住院期间监管不及时，监管水平差，不能发现问题，让医保基金走邪路。

 

那么上述问题出现的根源在哪些方面？

 

首先，监管力量极为薄弱。

 

这是一组真实的数字。豫北某县新农合办驻县医院的工作人员只有7个，无大学本科学历及管理专业人员，其中非医疗人员5个，日常工作6人操作，医事药事及医保监管能力水平很一般，而该院2014年门诊量32万人次，住院3.4万人，日均出院近100人，按病种付费报销比例极低，需4-6人严格核对出院病人的报销项目，而其他监管几乎为零。

 

这就是很多基层医保机构的现状。许多基层医保尤其是新农合是政府组织专门监管机构，人员少，且专业技术水平差，但参保量大，消费者多。特别是近两年，随着新农合报销比的不断提高，就诊量有了很大增加，县级新农合办的监管力度和监管设计要求相差甚远，实际效果差。

 

其次，监管能力羸弱。

 

面对庞大服务群体的监管，基层医保干的是“扫尾”工作，而且职业专业能力水平低，不能及时随时发现问题所在，尤其是医院“赢利”运作中的过度医疗技巧。医保办大多只是在参保者办理住院出院手续时才“纸上谈兵”，拿出医保制度对病历进行对照，对超范围、违规运用的药品、检查、服务不予报销，但实际上这均早已被医院“合规化”，根本不能也无力发现问题。

 

最后，制度漏洞让骗保成风。

 

由于监管制度不健全，加上监管水平差，能力低，所以经常现医保基金支付走斜路，不能达到设计目的，如，医保制度章程没有住院标准，医院降低住院“门槛”，增加住院总量，“吸纳”医保基金。

 

剖析漏洞及问题原因，笔者认为，除了制度及操作存在问题外，现有医疗管理机制体制存在极大弊端是重要根源，特别是“管办不分”制约和障碍了医保的社会市场化运作，如果管办分开，让医保市场化运作，医保当然就能自动、主动加强和提高自身的监督检查，监管就能前置，就能严格监管医疗医药，使其各自按其正规的职业定位和医保规程去运行，医保基金当然就会走正路。

 

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