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专家:中国结核病耐药的严重程度高于全球平均水平

《全球结核病报告2018》显示,中国耐药结核病患者居全球第二,接受治疗率仅为世界平均水平的一半。

图:视觉中国

中国结核病防治形势依然严峻。作为全球第二大结核病高负担国家,我国尚没有制定针对结核病的统一医保政策,新药价格昂贵且未被纳入医保支付,使得大量患者难以获得及时治疗。

2019年3月19日,在“第四届结核病防控议题媒体培训暨全球健康与发展媒体研讨班”上,原中疾病预防控制中心结核病预防控制中心规划部主任、《全国结核病防治规划》参与起草者姜世闻表示:“我国结核病耐药的严重程度高于全球平均水平。”

结核病是结核杆菌侵入体内引起的感染,是一种慢性传染病,在15岁到35岁的人群中尤为高发。结核病中最常见的是肺结核,占比80%到85%。当患有结核病的人咳嗽、打喷嚏时,喷出的结核菌就会通过空气在人与人之间传播。昆山杜克大学全球健康助理教授龙倩在会议上表示,患者看病、就诊和治疗过程中的延时,也会在无形中扩大结核病的传播。

世界卫生组织(WHO)2018年9月28日发布的《全球结核病报告2018》显示,2017年全球估计有超过1000万结核病患者,其中,中国有近90万结核病人,死亡人数近4万。此外,中国还有超过3000名医务人员感染结核病,占全球35%。

一个不容忽视的问题是,报告还显示,中国有7.3万名耐药结核病患者,约占全球总数的13.1%,在全球30个结核病高负担国家中位列第二。一般而言,普通的结核病患者坚持用药半年即可治愈,耐药性结核病患者的治疗周期则需要9个月到2年。

复旦大学基础医学院教授高谦2018年在“第三届结核病议题与健康传播媒体培训班暨全球健康与发展媒体研讨班”上曾介绍,结核病从耐药性上可以分为单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病和广泛耐药结核病。其中,耐多药结核病因为至少对传统一线治疗药物(异烟肼和利福平)中的一种出现耐药反应,导致治疗难度和治疗成本加剧。

世卫组织的报告指出,当全球87%的耐药结核病患者开始治疗时,中国患者的接受治疗率仅为45%。

这与我国缺少更有效的新疫苗、诊断法和药物有关,医保政策尚未完善也是一大因素。

目前的常用结核病药物中,“最年轻”的利福平诞生于1965年,半个多世纪以来,结核病的耐药性问题日益凸显,而新药的研发速度滞后。

在预防方面,目前,卡介苗是防治结核病唯一的可用疫苗,但对成人的效果却不高。针对发病率下降缓慢的问题,姜世闻提到“必须要有新的疫苗”,但疫苗研发进展却不容乐观。国际和国内的制药公司均在研发新型疫苗,而临床医学数据显示,这些新疫苗的预防有效率也只有50%,且并不能完全终止结核病。如2018年9月,葛兰素史克研究人员表示,该公司正在研发一种全新的肺结核疫苗,在中期临床试验中应用于成人的有效率达到了54%。而与其他疾病疫苗相比,54%的有效率并不令人满意。

据姜世闻介绍,我国医疗层面目前实行的主要政策是为肺结核可疑症状者实施免费胸片和痰涂片检查,为普通肺结核患者免费提供一线药物和治疗期间的相应检查,需要3-4个月才能发现耐药结核患者,而WHO推荐的自动化分子诊断技术能够将诊断时间缩短至2个小时。有报道指出,这项技术设备需要100多万元,患者做一份样本需要700元,在国内也只有少数几家医院引进,这项诊断技术的费用尚未被纳入医保。

在2018年WHO更新的耐多药结核病治疗指南中,贝达喹啉和利奈唑胺等被列为耐药结核病治疗新药。2016年,原食药监总局已批准将贝达喹啉作为联合治疗的一部分,用于成人耐多药肺结核的治疗。姜世闻提到,这两种新药可将耐药性结核病的治疗率由近50%提高至70%左右。但新药价格昂贵,无国界医生的研究显示,如需连续服用贝达喹啉至少18个月,整个治疗可能需要花费超过2000美元,这是旧的标准疗法的1.5倍。因为没有纳入医保,大量患者难以获得治疗。

龙倩在一次访谈中指出,由于耐药结核病治疗难度大,患者通常要到省级以上医院进行诊治,而医院等级越高,报销比例越低,患者自负费用越高。此外,患者还需承担交通费及食宿费,这些都为结核病家庭增加了负担,因此不少患者不愿或不能坚持治疗。

因此,对耐用性结核病出台新的医保政策,刻不容缓。

在2018年全国结核病防治工作会议上,国家卫生计生委疾控局副局长王斌表示,在十三五结核病防治规划策略引领下,将启动我国2035年终止结核病行动。原国家卫生部卫生经济研究所副所长、国家卫健委卫生发展研究中心退休研究员王禄生认为,实现这一目标的关键在于将结核病治疗纳入国家医保体系。姜世闻也表示,“医保水平已经成为结核病防治措施中的重中之重。”

界面新闻记者梳理发现,自2017年《“十三五”全国结核病防治规划》发布后,多个省份陆续将肺结核治疗费用纳入医保门诊支付范围。其中,西安省将肺结核按照特病处理,门诊报销比例不低于70%。河南省规定,参保患者患病第一诊断为肺结核,实行全省范围肺结核按病种付费。

王禄生认为,应深化医保支付改革,他提出按“门诊全疗”加“住院全疗程打包付费”的创新模式,同时按临床路径测算付费标准,控制不合理费用,通过降低或取消门诊起付线、扩大门诊报销目录,并在采用住院按病种定额付费的模式,降低患者医药费用。

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