文 | 舍温·B.努兰

编辑 | 见识城邦

临床死亡前有一个极短的瞬间，称作剧痛期（agonal phase）。临床医生用“剧痛”这个字眼来形容生命要自原生质中分离开来，再也不能继续生存下去时，他们所看到的景况。“剧痛”这个字的希腊字源是“agon”，意思是“挣扎”。

濒死的痛苦挣扎，看来好像是我们在最原始的无意识状态下，愤怒地抗拒灵魂的急速远去。尽管历经好几个月的病痛，躯体仍不愿意与灵魂分离。紧接在剧痛期后的，就是最后的安息。

有些人是呼吸停止， 有些人则是喘几口大气，也有少数的情况是像麦卡蒂那样，咽喉肌肉突然剧烈收缩，发出恐怖的叫声。有时我们会看到患者的胸膛或肩膀颤动几下，全身也可能会有短暂的抽搐。剧痛期后是临床死亡，接着便进入永恒的安息。

一个刚失去生命的面容与昏迷的景象大不相同。一旦心脏停止跳动，人的脸色在一分钟之内就会变成死气沉沉的惨白，不可思议地转变成遗体的样子，即使从未看过遗体的人也能分辨出来。看起来遗体好像失去了人的本质，事实也的确如此。他是那么松软无力，不再被希腊人所说的“生气”（pneuma）所充满。那蓬勃饱满的气息没有了， 他已走完最后的旅程。数小时之内，人的遗体就会缩小到几乎只有原来的一半大小。里普辛纳曾噘起嘴唇一再吐气，模仿气息已尽的情景。难怪我们称死亡为“气绝”。

临床死亡与真正的死亡看起来不太一样。我们只要对心跳停止或大出血的病人观察几秒钟，就可以判断是否需要急救。如果还不确定， 可以看看病人的眼睛。它们最初还有光彩，只是好像视而不见。

如果没有立即施行急救，四五分钟内，他们的眼睛就会变得黯淡无光、目光呆滞、瞳孔放大，最终永远失去光芒。很快地，灰色的薄幕笼罩住双眼，使人再也看不透。里面的灵魂已然远去，眼球很快深陷下去，不再饱满，也不再复苏。

想知道患者还有没有血液循环，就要摸摸脉搏。我们可以将手指放在患者的颈部或腹股沟，如果感觉不到其下的脉搏跳动，就可以确定血液循环已经终止。这时，肌肉若不是发生痉挛，就会显得很松软无力，好像砧板上的肉。皮肤会失去弹性，原来的自然光泽也消失了。一旦生命已经结束，再多的心肺复苏也无济于事。

在法律上，要判定死亡，必须有足够的证据显示脑部已永久失去功能。目前在重症监护病房与外伤中心所使用的脑死亡定义非常严谨， 包括所有的反射动作消失、对外界的强力刺激失去反应、脑电波呈直线，并且这些现象至少持续了一段时间。只有这些条件都吻合（例如头部外伤或大范围的脑卒中造成脑死亡），才可以在心跳尚未停止的情况下拿掉所有的监护机器，心跳与循环将很快随之终止。

一旦循环终止，细胞自然会逐渐死亡。

最早是中枢神经组织，最后是肌肉和纤维这些结缔组织。死亡几小时后，电刺激仍有可能造成肌肉收缩，因为有少数不需要氧气的有机变化（称作“无氧反应”） 在死后数小时仍可继续进行，肝细胞分解酒精就是一个例子。有一个流传很广的说法，说头发和指甲在死后仍会继续长一段时间，其实这是无稽之谈。

大部分的情况是心跳先停止，脑部才丧失功能。除了头部外伤之外，其他外伤所造成的突然死亡大都是因为急剧失血超过身体所能负荷，最终引发心跳停止。外科医生称之为严重失血。这种情形常发生在大血管破裂，或含有丰富血液的器官受创之时，如脾脏、肝脏、肺脏，有时甚至是心脏破裂。

一个人如果在短时间内失去二分之一到三分之二的血量，就有可能造成心跳停止。全身的血量大约是体重的7%～8%，因此若一个170 磅的男性突然失血8 品脱，或是130 磅的女性失血6 品脱[1]，都足以致命。如果是主动脉大小的血管发生撕裂伤，不到一分钟就会丧命。但是脾脏或肝脏有裂伤，可能要几个小时甚至几天才会有生命危险。当然，这些器官持续渗血而不被发现的情形很少见。

刚开始失血时，血压会降低，心跳也会加快，这是由于心泵血量减少，心脏只好以加速跳动来维持循环的血量。一旦身体的自我调节功能不够应付，输送到脑部的血压与血量就都会不足，造成意识障碍， 最后病人便会陷于昏迷。

首先丧失功能的是大脑皮质，位于脑部较下方的脑干与延髓则可以维持得较久一些。此时病人还有呼吸，只是呼吸会越来越不规则。最后，几乎已经空无一物的心脏会停止跳动。这时，剧痛期开始，生命已如残灯摇曳。

《死亡之书》原书名：How We Die [美] 舍温·B.努兰 著

《死亡之书》凝结了耶鲁大学医学院教授毕生行医生涯的智慧与思考，结合自己的亲身经历将死亡在生物学与临床观点上的面貌真实地呈现出来。作者试图表达的观点是：只要环境许可，我们每个人都可以有尊严地死去。只有了解真相与准备去面对，我们才能超越对未知的死亡世界的恐惧。

死亡的尊严源于好好活过的一生，以及接受自己的死亡是种族延续的必要步骤。同时，也承认了生命的终点就是死亡，任何阻止死亡的企图都是虚幻的。最明智的建议是把每天当成最后一天过，同时竭力生存，就像永远会活在世上一样。

死亡的艺术，就是生的艺术。我们在死亡中企求的尊严，必须在我们的生活中去求。活着时我们传达的信息就是以后将被回忆的，后人回忆的将是我们过去所活的几十年。活得有尊严的人，死得也有尊严。

《死亡之书》英文原版荣获美国国家图书奖，普利策奖入围奖。盘踞《纽约时报》畅销书单长达34周，被翻译成29种语言在世界各地出版。