文|财健道  陈鑫

制图 | 李泽坤、敖雨璐

不久前，湖南怀化人武仕平刚满1岁的儿子确诊为脊髓性肌萎缩症（SMA），眼见小生命肌肉慢慢萎缩，无奈有药却买不起，只能勉强用呼吸机维持生命，他决定在网上发帖“求药”——70万元一针的诺西那生钠注射液（Spinraza），每一滴价值人民币7000元。

9000公里外的南半球，同一种药的政府采购价为11万澳元/支，澳洲患者只需自付41澳元（约人民币206元）。巨大的价格差掀起网络舆论热潮，让罕见病SMA获得前所未有的关注。

同药不同价，罕见病药物到底该定多少钱？

01、新药研发：0.1%的成功和99.9%的失败

一年前，跨国药企诺华研发的一次性治愈SMA的基因治疗药物Zolgensma获美国FDA批准上市，210万美元（约1448万元人民币）一支的天价赋予其“史上最贵药物”之名。

相比之下，渤健公司的诺西那生钠的单价仅为Zolgensma价格的1/20，但患者需每年至少注射3剂，甚至可能终生注射。如果患者3岁确诊，寿命达到50岁，按照上述注射频率和价格，全部自费需耗人民币1.029亿元。

关于我国究竟有多少罕见病患者，目前并未有权威的统计数据。中国罕见病联盟秘书长、北京协和医院党委书记张抒扬曾指出，中国约2000万的罕见病患者，且每年新增患者超过20万。由于罕见病往往确诊难、药价高、进不了医保，这些“折翼天使”过早离开人世，而“噩梦”仍潜藏在基因中遗传给下一代。

治疗非典型溶血性尿毒症、阵发性睡眠性血红蛋白尿的依库珠单抗，成人年治疗费用分别高达675万元和507万元；庞贝病，263万元；戈谢病，235万元……

根据IQVIA艾昆纬中国发布的《中国罕见病医疗保障城市报告2020》，仅成人年治疗费用在200万以上的药物，就有5种；在儿童用药方面，诺西那生钠以年209万元位列榜首。

在制药行业工作过40多年的唐纳德·基尔希曾在《猎药师》一书中揭示了基因药物的高价之谜：“在药物研发领域，最艰难、最重要的抉择就是——全力以赴还是索性放弃，孤注一掷还是及时止损。做抉择时科学家往往无法获得足够的信息，因此该放弃而没放弃的情况很常见，这也解释了为什么50%~75%的临床试验都以失败而告终。”

药企研发人员上报的研发项目中，往往只有5%能得到管理层的批准，其中约2%能研发出获得美国FDA认可的药物——也就是说，药物研发成功的概率只有0.1%。失败的那“99.9%”的研发成本，都将由这“0.1%”背负。

当科学家费尽心思研发出来的成果投入市场，药企该如何触及患者少、规模小的罕见病市场，才能赚回研发成本，还要小心不背上“黑心”产商的骂名。更何况，在患者把药吃进去之前，你永远都没法知道药的功效。

在美国，诺西那生钠的定价为首年75万美元，之后每年37.5万美元，与之对应，该药2017年、2018年为渤健公司创造了8.84亿美元和17.24亿美元的销售额。诺西那生钠公布定价之初，美国华盛顿州医疗管理局的一位官员曾对渤健公司直言：“这个价格是不道德的。”随后在欧洲和加拿大，该药物也遭到了类似的批评和抵制。

2019年4月3日，美国临床与经济评论研究所（ICER）公布了对诺西那生钠和Zolgensma的临床疗效及价值进行评估的最终报告，极度认可了两种药物的临床疗效，以及对SMA患者及其家人生活品质的巨大改善。ICER的测算标准，即“每多获得一个生命年，美国社会愿意支付10万~15万美元”，而报告也是用以支持或者反对药品的最初上市价格的有力武器。

当然，评估报告也毫不留情地指出，诺西那生钠目前定价太高，远远超过了成本效益阈值，应该降价83%~90%；Zolgensma彼时还未获批上市，建议上市后将价格定在31万~89.9万美元之间，尽管企业上市最终采用先前估测价格210万美元。

即使前述“0.1%”背负了“99.9%”的成本，价格的形成也远非“只看成本”这么简单，疗效、刚需、专利垄断都会推高救命药的价格，原研药企对专利药的定价，就像保险行业的精算师一样，需要细腻的算法，高了低了都不行。归根结底，价格的形成取决于供需双方的博弈。

2017年，两种药物还未上市，北京市美儿SMA关爱中心曾统计过中国SMA家长的价格预期及支付能力，结果显示，如果是长期用药，绝大多数家庭能承受的价格是每年10万人民币以内；如果是一次性治愈，有家长最多愿意支付150万人民币。

诺西那生钠只能算暂时拥有优势。如果打着“一次性治愈”王牌的Zolgensma进入中国，正在开展III期临床的罗氏口服药物Risdiplam、以及安斯泰来、Cytokinetics合作开发的Reldesemtiv进展顺利，药企是否还会坚持原来的定价？

种种因素是否最终影响中国医保目录内药品谈判，尚不知晓。对于支付方而言，罕见病药物证据的短缺将为支付决策带来很大的不确定性——如何避免为没有效果的药物付费？如何通过设置支付限制，避免不可预期的支出？能不能在确定人群中观察到预期收益？

只有随着药品上市时间的延长，这些不确定性才会在时间的迷雾中逐渐明晰。

02、10年之变：从“无药可用”到“谁来支付”

一周过去，“一针70万”的话题热度不减，媒体也相继刊出不同角度的报道聚焦罕见病。

读完《人物》杂志讲述诺西那生钠诞生与SMA中国家庭困境的旧文后，长期关注罕见病的北大遗传学系副主任黄昱发了一条朋友圈感慨：“十年前我们在讨论怎么研发？哪里有药？怎么引进？十年后的今天，我们开始讨论如何买得起？如何推进医保支付？如何融资研发？——这就是进步。”

尽管全球各地医疗保障程度不一，但一个既定不变的事实是，有药可用是天文数字前的“1”，审评审批和医疗保障不过是后面的“0”，总会有的。如何注重罕见病的特殊价值，让成本昂贵的罕见病药物进入医保？

在大部分罕见病药物保障较为成熟的市场，罕见病药品支出占整体药品支出的比例大多稳定于2%~5%。在欧洲，罕见病药物占比的历史峰值仅在 3%~6.6%；在澳大利亚，救命药项目的支出占比仅为1.18%；在我国台湾地区，罕见病及血友病药费占全民健保的比例也常年维持在2%之间。

与欧美地区相比，中国罕见病支出占总体医保费用的比例较低。从首都北京的情况来看，2017年北京市7种罕见病医保患者共2124人，发生总费用3923万元，占全市医保费用的0.04%。

“0.04%”和“2%”之间，存在着一条鸿沟。如果这条鸿沟没有填平，罕见病悲情就会不断上演，触动社会敏感的神经。

英国国家卫生与临床优化研究院（NICE）推荐一种药物进入英国国家医疗服务体系（NHS）时，要求普通药物的增量成本效益比须低于每个质量调整生命年花费3万英镑的阈值，而对于罕见病药物采用特定评估模式，NICE将评估标准的阈值调整为每个生命年花费10万英镑（针对有显著疗效的评估标准的阈值可以升至30万英镑），并将疾病严重性、药物创新程度、社会影响等其他价值因素纳入考量范围。

尽管不同于英国为罕见病药物建立单独评估制度，欧洲其他国家也对罕见病药物的评估标准进行了调整。比如在德国，普通药物的总体预算影响值不超过100万欧元时，德国联邦联合委员会才会放宽对该药物疗效证据的要求。而对于孤儿药，这一指标放宽至不超过5000万欧元。

当前，我国医保目录内共有38种罕见病药物，仅覆盖21种罕见病，但绝大部分罕见病由于各种原因被挡在医疗保障的门外——22种罕见病药物不得不“超适应症”使用治疗，另有17种罕见病药物面临“境外有药、境内无药”的困境。

对已纳入国家医保目录的药物，各地患者的实际个人自付差异也从1%到44%不等，而这对于罕见病高昂的治疗费用来说不过是“杯水车薪”。业界专家呼吁，解决罕见病的医疗费用问题，需要尽快建立一套包括基本医疗保险、大病救助、财政专项基金、社会援助等在内的用药保障机制。

2019年9月，在深圳举办的2019年中国罕见病高峰论坛上，IQVIA中国执行总监李扬阳在演讲快结束时总结道：“我们必须认清一个现实：我国基本医疗保险面临可持续发展的压力，未来对高价罕见病药物的报销决策一定会趋于谨慎。”

一年后的8月6日，IQVIA中国罕见病医疗保障论坛上，同样在演讲结尾，李扬阳谈到，目前各地基本医保报销封顶线的中位值是18万，也就是说，基本医保应当为罕见病支付至少18万/年的报销，如果能够调动各地的大病保险，包括医疗救助、政策性商保、企业慈善在内的多元保障工具，可以使用近45万/年的报销额度。

蔻德罕见病中心创始人黄如方认为，未来各方在设计报销政策时，也应考虑患者的承受能力，不要让患者连支付的初始门槛都跨不过去，继而导致一整套报销政策都无法实际帮助到患者。“很多罕见病治疗费用较高。希望我们的保障体系可以约定患者个人自费的最高金额，而不是报销限额的封顶。”

（作者系《财经》研究员，李泽坤、敖雨璐系《财经》实习研究员）

财健道微信公众号ArtofWealthandHealth