记者 | 梁宙

编辑 | 翟瑞民

随着中国医改的深入，实行了22年的“统账结合”职工医保制度迎来重大变革。

国家医保局日前发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》），其中一个调整引发广泛关注，即单位缴纳的保费拟全部计入统筹基金，也就是不再按比例划入个人账户。

《征求意见稿》提出，改进个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

清华大学医疗服务治理研究中心副主任妥宏武此前在接受界面新闻采访时表示，医保个人账户里个人缴费和单位缴费比例分别为2%和1.8%，实施改革后，原先由单位缴费划入个人账户的职工个人工资的1.8%资金（此处为6%*30%的结果）进入了统筹账户，相当于有接近50%的个人账户收入进入了统筹账户。

“2019年全国职工医保统筹基金(含生育保险)收入为10005亿元，个人账户收入5840亿元，如果实施单位缴费不再划入个人账户，有接近2920亿的资金将从个人账户进入统筹账户。”妥宏武表示。

个人账户“缩水”后每月收入减少一半，这对于那些不常去医院看病的人来说，显然会感觉个人利益受到了损失。对此，北京大学国家发展研究院经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任李玲对界面新闻表示，“医保需要进行系统性、综合性的改革，不能让大家感觉到这是一个福利，而应是一个风险的分担机制。”

中国的城镇职工基本医疗保险制度建于1998年。当年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

其中，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。

22年来，职工医保个人账户管理逐渐形成了一套管理规范，但是，城镇职工医保个人账户结余比例较高的问题也逐渐凸显。近年来，个人账户的“去”与“留”一直存在着争议，但并未有定论。多名业内专家对界面新闻表示，医保个人账户制度存在很多弊端。

据《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，职工基本医疗保险基金年末累计结存21850.29亿元，其中统筹基金累计结存13573.79亿元，个人账户累计结存8276.50亿元。这也意味着，超过8000亿的个人账户累计结存基金无法共济使用。

李玲表示，医保的核心是社会共济、互相帮助，如果基金都沉淀在每个人的个人账户上，便发挥不了社会共济的作用，会导致得大病的人没钱花。

医改专家、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才也对界面新闻表示，医保个人账户难以监管，账户里的资金变成了“私人资产”，存在各种各样的乱花现象。另一方面，门诊看病不能报销，致使很多小病如能在门诊实施的小手术、小伤小病改成住院，也浪费了医保基金。

界面新闻注意到，此次个人账户的资金被划入统筹基金，主要是为了支撑健全门诊共济保障，这也被业内认为是医保改革的亮点之一。《征求意见稿》提出，我国将建立健全门诊共济保障机制，普通门诊统筹将覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。

妥宏武指出，这次改革将职工的门诊费用纳入医保报销范围，实际上是使用原来划入个人账户的单位缴费建立了门诊统筹，提高门诊待遇。因为划入个人账户的资金减少，医保部门配套的改革措施应该还有调整住院的起付线、封顶线、自付比例，这些都将进一步降低职工的医疗负担。

徐毓才认为，普通门诊纳入统筹支付范围，有利于发挥门诊作用，减少小病住院大治，可以极大节约医保资金。普通门诊统筹支付比例从50%起步，未来随着运营情况，完全有可能升高。

不过，在建立门诊共济保障制度之后，如何避免出现门诊统筹基金收不抵支和过度医疗的情况，仍是决策部门需要思考的问题。

中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文对界面新闻表示，减少划入个人账户的基金用于支撑健全门诊共济保障后，个人账户资金逐渐减少，变成了门诊统筹基金，由于道德风险的原因，容易出现资金支出速度加快和过度医疗问题，导致门诊统筹基金规模越来越小，甚至可能最终会出现收不抵支的状况。

郑秉文提出，决策部门应尽快研究制定门诊统筹基金的管理办法，防范道德风险，加强医保基金防止欺诈的力度，加强风险控制，引入精算机制，确保置换为门诊共济保障制度之后的财务可持续性。