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台湾致49死复兴空难确认是人祸:机组成员屡次违反作业程序

界面新闻记者翻阅调查报告了解到,该事故调查报告将本次事故“系归因于可控飞行撞地,亦即航空器于适航情况下,因飞航组员缺乏近地警觉的操控,非蓄意撞击地障。”

2014年7月25日,台湾澎湖,救援人员在澎湖空难现场进行搜寻工作。图片来源:视觉中国

据新华社报道,台湾飞航安全调查委员会29日公布“复兴航空GE222航班飞航事故调查报告”,认定飞机驾驶员未按照标准作业程序操控飞机降落,是事故发生主因。

2014年7月23日,复兴航空公司一架机型ATR72-212A(ATR72),标志及登记号码B-22810,由高雄国际机场起飞执行GE 222定期班机载客任务,目的地为澎湖马公机场。机上载有正、副驾驶员各1人、客舱组员2人与乘客54人,共计58人。

当地时间19时06分,该机撞击马公机场20跑道头东北方约850公尺处的地障,随后坠毁于该地障东南方约200公尺处的西溪村外围住宅区。事故当时,飞航组员正实施马公机场20跑道特高频全向导航台非精确进场。强烈撞击与随后引发的火势导致航空器全毁,当时共造成48人死亡、10人受伤,1名伤者数月后伤重身亡,死亡人数攀升到49人,另波及11栋民宅,造成地面居民5人受伤。

界面新闻记者翻阅调查报告了解到,该事故调查经综合事实资料及分析结果,获得的调查发现共计46项,改善建议共计29项。调查报告将本次事故“系归因于可控飞行撞地,亦即航空器于适航情况下,因飞航组员缺乏近地警觉的操控,非蓄意撞击地障。”

报告还认定,机组人员未遵守标准作业程序,在未获得辨识跑道环境所需的目视参考下持续进场,并将航机下降低于最低下降高度。

调查报告还指出,与此事故的可能原因有关的因素,以及其他安全因素,还包括事故机组成员、复兴航务作业与安全管理、天气信息的提供、军民合用机场的协调,以及交通部民用航空局监理业务等相关因素。

对于最主要的机组成员操作问题,调查报告显示,事故飞机在马公机场进场时,飞航组员未遵照已颁布的跑道非精确仪器进场程序,亦即有关最低下降高度的要求。

此外,机组成员在进场最后阶段对该机的位置丧失状况警觉,未及时察觉并改正该机危险的飞行路径,以避免撞击地障。事故航机最后进场阶段,雷雨情形加剧,最大雨量达每分钟1.8毫米,跑道视程随的下降至500公尺。

能见度的降低,对于机组成员于进场阶段为了辨识跑道环境而获得所需目视参考的可能性,具有显著影响。机组成员的协调、沟通以及对威胁与疏失的管理皆有不当,危及该航班的飞行安全。

而另一名副驾驶员对于正驾驶员将飞机下降至低于最低下降高度的操作,未表示异议或提出质疑,反而配合正驾驶员进行低于最低下降高度的进场。此外,副驾驶员未察觉该机偏离已颁布的仪器进场航道,或意识到偏离程序的操作可能增加可控飞行撞地事故的风险。

机组成员于该机高度72呎、飞越误失进场点0.5海里时,决定重飞,致无法避免飞机撞击地障。重飞决定下达后2秒,该机于机组成员操控下撞击马公机场20跑道头东北方850公尺处的树丛,航机受损后撞毁于附近民宅区。强烈撞击力道及随后引发的火势,导致组员与大多数乘客罹难。

调查报告还认定,飞行纪录器资料显示,事故航班中,机组成员的操作屡屡违反标准作业程序。机组成员屡屡不遵守标准作业程序的行为形成一种操作文化,对高风险的操作司空见惯,并习以为常。 

复兴航空29日发表声明,对调查结果表示尊重。

复兴航空成立于1951年,是台湾地区第一家民营航空公司,目前主要运营机型为ATR和空中客车。澎湖空难后,复兴航空于2015年2月再次发生坠机事件,从台北松山机场飞往金门的GE235航班坠毁于基隆河南港段,造成43人罹难、15人受伤。初步调查显示,驾驶员操作失误、错关引擎是导致这起空难的直接原因。

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