文|MedTrend医趋势

跌宕起伏的2020终于步入尾声，美国《时代》杂志对今年的评价是：这是世界历史上最糟糕的一年。

▲12月5日，时代杂志新一期的封面被分享在推特帐户上。封面上写着巨大的数字2020，数字上面被打了个红叉，下面写着“最糟糕的一年“。

困局之下，大家都在问明年会怎么样。先说结论：2021年大概率会比2020年更难。

这里用三句话解释：

1、2020很意外，2021很艰难

2、这是最坏的时代，也是最好的时代

3、道阻且长，行之将至

第一句话，是讲困难，明年比今年还要难。

第二句话，是讲在困境中依然有大机会，希望大家能抓住。

第三句话，是长远来看的挑战。

困难

第一句话，2020很意外，2021很艰难。

第一难，带量采购会继续向纵深推进。

12月9日，第四批药品集采名单流出，共44个品种90个品规，其中注射剂品种仅8个，口服制剂依然是主力，且没有生物制剂和中成药，根据该文件，12月30日为报量的截止日期。

虽然呼声多时的生物制剂和中成药暂未纳入，但是大家都清楚，根据应采尽采的最高指示，只是时间早晚的问题。未来集采的品类更多元、品种更广泛、节奏更清楚，这就是向纵深推进。

生物类似药集采

明年生物类似药（单抗）集采有难度，如果全国药物集采一年两轮，这一天会提前到来。

生物类似药集采意味着什么？意味着在降维打击之下，部分新生代药企或将从创新药新贵变为仿制药概念。

这种断崖式坠落，杀伤力最大。

单抗药物塞车，利妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、依那西普、阿达木单抗在国内均有三家以上企业获批（包括原研），英夫利昔单抗明年也可能跻身此列，其中，贝伐珠单抗最后获批可能超过10家。

最迟2022年，生物类似药形成竞争充分，就会达到集采条件。

▲图片来源：Insght数据库

高值耗材集采

第二轮全国高值耗材集采将于明年2月28日前完成所有数据上传，预计年中左右落地实施。冠脉支架脚踝斩、骨科打骨折，这两个赛道不再是明年高度戒备的重点。

采购方明确表示，力争到2022年，把采购金额占比较高又适合集采的主要品种，尽可能覆盖。以往几轮经历证明，我们总是低估了集采囚徒困境的伤害值，明年下半年，第三轮高值耗材集采的消息将不时出来刺激着行业。

第二难，创新药的泡沫可能会破。

医保的倒逼效应越来越显著，药企的选择很简单，要么在仿制药市场中继续内卷，或者转型创新药，开辟一片新天地。

岔路口之下，催生出了创新药的一派繁荣景象。

今年恒瑞医药市值最高的时候超过5600亿元，甚至超过了全球Top 10药企之一的武田制药。与此同时，由于香港和大陆科创板对于创新药的上市开闸，二级市场的创新药投资，同样波澜壮阔。

市场热情高峰时期的8月，我国市场上就有超过20家生物医药企业完成了融资，以至于现在的生物医药企业，融资几个亿，连公关稿都不好意思发。

分析近年实现融资的生物医药企业，大家会发现竞争领域很集中——主要在肿瘤和自身免疫，投资高度同质化。去年年初，中国医药企业管理协会长郭云沛披露了一个数据：国内PD-1临床项目高达200+；PD-L1同样高达200+项。

如此惨烈的重复投资，将会带来什么后果？毫无疑问，大多数投资都将血本无归。

有生物医药企业人士感慨，在美国，对未上市的生物医药企业进行估值，参考的是其进入三期临床的品种。因为只有到这个阶段，才有较高可能性最终上市、实现收益。“而在中国，大批研发管线中‘临床前’的药物也都能给估值，十分混乱。”

如同一场鼓传花的游戏，各方参与者都在精心呵护，鼓声停顿时，不知会传递到药企、投资者还是患者的身上？

第三难，医药代表和代理商加速淘汰。

对于集采来说，大企业不会吃亏，国家不会吃亏，吃亏的是中间人，也就是一线代表，还有配送企业。

一致性评价就是更好的让制药企业实力化、产业化、专业化。经过两三年的集采，小企业基本支撑不住了，产业会更加集中，药厂最终或由几万家缩减至几百家。

这是未来医药代表会减少的根本原因所在。

而以往“躺着赚钱”的配送商们，也要迎来带量采购的残酷洗礼。

国家集中采购之后，一个医院就一家配送企业，甚至一个区域就一家。中标后国家直接先给出50%的采购费，由医保局直接打给医院，医院原则上可以无条件直接打给企业，剩余的按完成协议后的实际剩余用量付款。

表面上是两票制，但其实就是一票制。

就配送功能而言，现在普通的物流装备硬件设施都有，完全可以胜任，更致命的是普通物流有更优势的价格：

按照行业标准，商业公司收取的配送费按药品中标价的4-8点不等来收的配送费；

而普通物流是按重量或者体积的来收费的；

这个足已称为降维打击，非常具有杀伤性。

现在普通物流万事俱备，只差一份国家的政策文件的东风。

所以我们看到，现在越来越多的商业公司开始未雨绸缪，不只囿于配送业务，也会收购一些药企，代理一些药品，提防的就是这个格局的出现。

机会

第二句话，这是最坏的时代，也是最好的时代。在困境中有机会。

最大的机会，藏在中国战略转向里。

除了外循环向内循环转向，还有一个重要的变化，就是中国核心资产的大转移。

之前的核心资产无疑是房地产，它是拉动中国经济发展的第一引擎，但任何一个大国都不可能靠房地产来完成崛起，随之中美之间冲突加剧，中国正在加紧核心资产的转移。未来的核心资产是什么？很明显，是高科技，是现代制造业和服务业。

而医疗行业融合了科技、制造、民生等几大属性于一体，市场体量接近10万亿，潜力巨大。

就算是在哀鸿遍野的带量采购品种下，也同样充满机会。

仿制药仍是世界需求的主体

虽然医药行业很多人都在说以后做仿制药没有出路了，但事实上，价格低廉的仿制药，是民生的基础，任何国家都需要考虑基础的医疗保障，在可以预见的很长一段时间之内，仿制药还是会长期的处于霸主地位。

从美国来看，1958年，仿制药的市场份额只有10%左右，从1984年全美仿制药替换原研药合法化，到2015年，仿制药的市场份额（销售数量）达到了88%。

▲欧洲国家的仿制药市场占比数据

美国医药保健管理协会（PCMA）曾表示：如果阻止仿制药替换原研药，2010-2019年度，美国将在抗癫痫药、免疫抑制剂和抗精神病药物方面将增加：

商业保险支付175亿美元；

美国医疗补助62亿美元；

以及个人支付53亿美元。

仿制药对于民生的重要性不言而喻，所以该领域大规模的杀价似乎更有必要，而对于仿制药带量采购而言，涉及到的产品利润真的低到尘埃里了吗？

我们来算一笔细账，以6分钱中标的氨氯地平为例：现全国确诊高血压患者人数至少有1个亿计算，如果按每人一天吃一片氨氯地平，全国一年就要吃365亿片，那一年就是21.9亿元销售额。

从成本角度来看，据业内人士表示，“好点的进口双通道压片机，一小时可以压80万片，甚至有些品牌可能纸盒成本都要比药的高。”这摊到一片上的成本最多可达1分钱，利润率仍可高达16.7%。

有能力跑出来，开发出创新药的企业，一款药物维持十年盈利没有问题，再加上仿制药占个市场，每年稳定的收入就够了。

而对于器械来说，路其实比药品更宽。

卖解决方案而非卖产品

器械公司和药品公司的不同之处在于，药品可以靠一个大品种做大一家药企，器械需要靠一种解决方案，也就是不仅仅是一个产品的问题。

比如主动脉支架领域，胸主动脉夹层也分多种病变情况，有几种不同的支架，不是做一个产品就能解决的。

所以医疗器械公司一定要有一种思维，就是为医生和患者提供一种先进的技术或者解决方案来让患者获得增益，并且对产品进行持续的优化和迭代创新，这也是器械企业构建壁垒的一环。

国家支持创新的态度不会改变

关于国家对创新的支持，有一点非常明确，就是国家不可能不支持创新，更不可能通过政策来打压创新的动力。

不管集采规则如何，从原则上来说，国家的目的都不会是逼死创新，逼死的都是不创新的公司。再简单点说，我们普通人都能认识到不支持创新那么行业未来的发展肯定是死路一条，国家和高层难道想不到这一点吗？

也有政策制定相关的专家表示过，高层其实在推动DRG/DIP等政策的时候，都会考虑鼓励创新相关的顶层设计。

所以大家也不用对创新的未来悲观，迈瑞近期就宣布进军宠物医疗器械市场，这类聪明的公司在业务结构上，未来一定会规避政策风险的。

前路

第三句话，道阻且长，行之将至。

带量采购给国家给药企带来的都是正面影响吗？并不是，还有很多的问题需要解决。

其中最大的问题，要属医院医生的补偿机制。

和2017年实行药品零加成，2019年实行耗材零加成一样，政府推动药品带量采购的政策逻辑都是破除“以药养医”，消除灰色收入，最终实现阳光下的医疗。但这些政策无一例外地都给公立医院带来了“利益损害”。

一位肿瘤科主任接受采访时公开表示，在2017年4月1日实行药品零加成后，他所在的肿瘤专科医院收入大幅下降。“在我们医院，医疗服务价格的调高无法弥补药品零加成带来的损失，我们做过测算，大概只能补到40%左右。”

事实上，从2017年以来，在把个人支付医药费用的占比降下来以后，国家就没有再针对公立医院补偿机制出过文件。直到2018年国家医保局成立，才开始实施以DRG为主的医保支付方式。

简单解释一下DRG，即医保规定一个额度，比如某医院1年为1亿元，超出部分医院自己承担，另外还会扣绩效分，而且还关系到医院第二年的报销额度。

那么问题来了，医院自己承担的了额外的钱吗？

要知道，医院是非盈利机构，医保也不是实报实销的，需要医院垫资，然后再问医保局报销，所以本来就有应收账款的问题，医院为什么回款慢？因为他们也要等医保的打款。如果还有额外要自己出的钱，他们原则上是垫不起的。

医院费用不足，医生的补偿更是无从谈起，加上带量采购割断医生一部分灰色空间，从长远来看，甚至会打消选择医学专业的积极性，影响行业后备人才储备。

所以一个更加细化可行的医院和医生补偿机制，是中国医疗未来良性发展的基础，也正是目前所亟待解决的问题。

前路茫茫，但所幸仍有遥远的微光。

望向2021，医疗人需要做的，不过是继续拨开迷雾，走到下一段光明大道上去。