文|MedTrend医趋势

医趋势说

商业竞争的残酷现实是，一个人看到的风口，往往能让其赚得盆钵满溢；一群人看到的风口，通常能让这群人成为“待割的韭菜”。

PD-1这个似乎人人都能抓住的风口之下，“暗礁”林立。

最新医保目录4款国产PD-1均入围，成为享受“超国民待遇”医保庇护伞下的“宠儿”。而K药、O药全部出局，对于国产PD-1来说，显然是个好消息。

不过，K药、O药并不会放弃国内市场。

随着国产4大家率先抢占PD-1医保，这场竞争开始转向“下半场”角逐。

当然了，这一切不仅是一个药品品种的商业竞争，也是本土大型药企、创新药企以及外资药企共同探索创新药商业模式的过程！

在这里，笔者写给了PD-1三句话：

第一句话，PD-1价格很重要；

第二句话，PD-1适应症才是王道；

第三句话，不破不立，PD-1安全性是保障。

不过对国产创新药企业的快速发展，我们既要看到巨大希望，也需要冷静思考。

笔者“三问”中国医药市场未来......

价格很重要

第一句话，PD-1价格很重要。

作为肿瘤治疗的广谱药物，PD-1市场规模庞大。2020年上半年，国内市场已经超过50亿元。

国产4大家，信达生物价格“封顶”

一场医保价格谈判，让国内四家PD-1企业重新拉到同一条起跑线上。

毫不夸张地说，PD-1的谈判价格，关乎着个别药企未来几年的业绩走势。

那么最终价格究竟会多少？

此前流传最广的一个版本是：恒瑞医药PD-1价格降至5万元左右，君实生物、百济神州两家企业，其中一家报价3万元，另一家报价3.7万元。

但显然，这个价格并不准确，预测偏低。

首先，年治疗费用存在天花板效应。

虽然此次医保目录新增恒瑞、君实、百济神州三家，但是别忘了信达的PD-1单抗于2019年就进入了医保。

而医保目录内药物的价格是逐年降低的趋势，2020年的医保中标价没有理由高于2019年，因此信达的PD-1单抗的年治疗费用就是天花板了。

2019年信达的PD-1单抗年费用由谈判前的28万元陡降到9.67万元，成为当年唯一入围医保目录的PD-1单抗。

结合此次医保目录平均降幅50.64%，有效期是2年，每年至少降幅是30%，以10%的降幅估算PD-1单抗的价格最高是9万元。

其次，据透露3家药物平均降幅高达78%。

不算赠药方案，

恒瑞的卡瑞利珠单抗年费用为514800元，

君实的特瑞普利单抗年费用为187200元，

百济神州的替雷利珠单抗年费用为384768元，

3家平均年费用为362256元，降幅高达78%，那么进医保后平均年费用为79696元。

基于上述的推理，我们判断此前预测的3家PD-1单抗的年费用3~5万是偏低的。

据消息透漏，恒瑞的年费用为7.82万元，君实的年费用5.21万元，百济神州的年费用为7.07万元。

不过，这三家相比于信达生物还是稍逊一筹！2021年1月1日，信达生物宣布达伯舒年治疗费用3.98万元封顶！

KO药迅速降价75%，赠送“大礼包”

虽然K药、O药没能进入医保，但并不意味着默沙东、百时美施贵宝放弃了中国这个巨大的市场。

相反，K药、O药随即推出“大礼包”，加入这场PD-1市场的争夺。

目前，O药已更新了援助计划，推出年度“3+3，后续3+X”的套餐。参与该计划后，患者第一年最高自付6次，后续单年最多自付3次。

以该价格计算，第一年治疗费用约11万/年，第二年只需5.5万一年。此前，O药治疗费用约48万/年，按此计算，降价幅度超75%。

K药也更新了患者援助项目方案：从2021年1月1日起，患者只需要自费4个疗程花费14万，就可以获得K药全程的援助用药。

也就是“买4个疗程保终身”。此前，K药治疗费用约60万元/年，申请慈善赠药后也要超过30万元。

从医保谈判结果来看，降价是必然。

从降价幅度来看，君实生物降幅（按未赠药价格）超过60%，而K药、O药的降幅均超过75%，可见市场竞争之激烈。

一枝独秀，已不再是PD-1在中国肿瘤市场的常态。

适应症才是王道

第二句话，PD-1适应症才是王道。

K、O药营收暴涨的背后，是不断拓展新适应症、开拓新市场的“战略圈地”。尽管KO药未进医保，在主要适应症领域牢牢占据优势！

截至目前，K药获得6个适应症，恒瑞医药获批4个适应症，BMS的O药获批3个适应症，百济神州获批2个适应症，其他药企各获批1个适应症。

医保目录内的4家PD-1单抗对应的适应症是不同的，而不在适应症内是没有办法享受医保报销的。

适应症最广的当属恒瑞的卡瑞利珠单抗，适应症有4个：霍奇金淋巴瘤、肝细胞癌、非鳞状非小细胞肺癌和食管鳞癌。

肺癌、肝癌及食管癌均是中国高发的恶性肿瘤，每年新发病人数预计分别在 70 万人、 35 万人及25万人，这三大独有的适应症覆盖人群广泛，足以让恒瑞在激烈竞争中傲视群雄。

其次适应症最广的是百济神州的替雷利珠单抗，适应症有2个：霍奇金淋巴瘤和尿路上皮癌。

尿路上皮癌是起源于尿路上皮的一种多源性的恶性肿瘤，包括肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌以及尿道癌，是最常见的泌尿系统肿瘤，在男性中高发，是百济神州的PD-1产品的亮点。

最后是君实的特瑞普利单抗和信达的信迪利单抗均只有一个适应症，前者为黑色素瘤，后者为霍奇金淋巴瘤。

毫无疑问，这里承压最大的是信达的信迪利单抗，仅有的一个“霍奇金淋巴瘤”适应症会受到来自恒瑞和百济神州的猛烈竞争。

安全性是保障

第三句话，不破不立，PD-1安全性是保障。

PD-1作为全球生物制药界不折不扣的“网红”，疗效数据优越，占据抗癌的优势。

据临床数据显示，PD-1抗体单药将晚期黑色素瘤、晚期非小细胞肺癌等癌症的生存率提高了数倍：

晚期黑色素瘤的五年生存率从15%左右，提高到35%；

晚期非小细胞肺癌患者的五年生存率从5%左右提高到15%......

而药物的安全性与疗效一样不可或缺。

国内第一梯队4家企业与境外2巨头相比，最大的不足在于生物制药经验。

境外2巨头，BMS、MSD各自都在生物制药领域积累了多年的经验，工艺水平成熟，而且国外已批准上市的几款药物，都借鉴了伴随诊断的理念。

比如

默沙东的Keytruda用于非小细胞肺癌一线治疗需要参考Dako PD-L1抗体22c3的表达情况；

BMS的Opdivo用于治疗需要参考Dako PD-L1抗体28-8的表达作为补充诊断。

PD-L1表达量越高，相应采用PD-1/PD-L1抑制剂治疗越有效。

国产4大家，从安全性来看：目前无论是钱多的恒瑞、百济，还是钱少的君实、信达，都没有发布过PD-1各自适合的抗体作为伴随诊断。

更为重要的，第一梯队4家企业中只有恒瑞是传统的生物医药公司，拥有过单克隆抗体从研发到上市的全部过程。

其他3家企业，都是当下资本与科技相融合的新型公司，他们在患者筛选、质量体系、药物警戒等领域还要经受考验。

另外，

药品的竞争非常激烈，同样的产品，早上市和晚上市对企业的影响极大。

从风靡全球的《定位》理论来讲，率先进入多国市场的K、O这两种PD-1药物，占据了患者心目中“顶尖肿瘤治疗药物”的认知。

认知一旦形成，后来者很难打破。

相比于国产PD-1，K药、O药的口碑更佳，疗效也更好。

考虑到K药、O药降价后，全年治疗费用基本接近此前国产PD-1的价格，疗效可能更好的K药、O药，这对患者有不小的吸引力。

“三问”中国医药市场未来

在所有的谈判药品中，PD-1引起如此重视，是因为中外创新药首次在最新治疗肿瘤领域集体亮相，共同直面进口药品竞争。

PD-1 药品谈判及结果标志中国创新药发展进入新时代：

中外药品同台竞争颠覆了长期以来进口药企在重大疾病治疗领域，拥有独家药品的市场和价格垄断的局面；

打破了进口药品在创新药领域主导医保市场的局面；

重塑了传统的医院市场和院外多元化市场格局，

更重要的是，国产创新药在抑制外资进口创新药高价上发挥积极作用，没有国产创新药的竞争，就没有进口药品价格的主动下调。　

2019年麦肯锡报告对中国医药市场前景预测，在下一个10年，至少有1个中国创新药企业将成为全球前10-15名的国际制药巨头。

对国产创新药企业的快速发展，我们既要看到巨大希望，也需要冷静思考。

现象1：

此次PD-1国谈，我们看到严峻的现实。

PD-1属于同质化， 同靶点创新药，是竞争异常激烈、赛道拥挤的典型研发热点。同质化、可替代性强的新药市场竞争将加速价格战，加速缩短创新药品的生命周期。

另外，据数据显示，同一靶点中国有100个临床试验，而美国平均才有3个。

一问：国产创新药弯道超车之后，作为创新主体的企业，如何避开同质化竞争准备？大量围绕同样靶点的临床试验是否造成临床资源使用和类似药品研发的重复建设？

笔者认为，弯道超车在发展过程中是必要的，也是中国创新企业学习和跟进的阶段。

但当市场竞争趋于同质化时，企业必须开始注重更高水平的创新和原始创新，弯道超车不可长久。

在中国Biotech的早期发展中，License-in 引进和Fast-follow发展符合中国现阶段的实际水平。

现象2：

当医疗技术发展大大快于中国现有基本医保支付能力和管理手段，当新药研发热情遇上医保的严冬寒流时，今天市场已经明显感觉到目前医保控费手段过于单一。

多层次医保体系发展空间还没有充分发挥。

中国现有的基本医保支付水平与创新药高价的矛盾逐步显现。可以想象，如仅靠基本医疗保险纳入昂贵创新药品，今后挑战将会不断增大。

二问：单一控费是否合理？未来医药价格、支付走向？

笔者以为，在医保坚持保基本的功能定位下，创新药发展亟需建立共赢的支付创新体系，低价格竞争无法持续培育有长期创新动力的医药创新群体。

医保控费倒逼创新药关注长远布局，国产创新药发展需认清差距，资本需要合理预期， 创新生态体系需要有“十年磨一剑”的耐心和包容。

国际实践表明，当政府医保支付意愿价定于低于患者愿意或有能力支付的价格时，商业医疗险发展是有空间的。

后面2-3年医药企业将应对痛点并转型：

第一，基本医疗保险纳入创新药是有限的，对创新药的回报也是有限；

第二，全方位的商业保险释放空间需要顶层政策推动和时间。

现象3：

对比国内创新，我们把前100名中国医药创新企业按最新2T市值分类，国产创新药企发展的巨大差距呈现典型的金字塔型。

处于塔低端的多数初创生物科技企业不论从市值还是获批上市1类新药都无法与头部企业，如恒瑞，百济，中国生物等相比 （2000亿-5000亿元市值）。

同时初创生物科技产品线比较单一，基本投资肿瘤和抗感染领域。80%以上企业市值在150亿元以下，大部分药品还在研发阶段，没有获批上市的1类新药。

三问：如此小体量的国产，也使得资本孵化变得异常困难。未来资本如何伴随中国医药市场？

笔者以为，在合理预期上，生物科技发展得益于资本市场的推动，同时生物科技企业总体还很脆弱，资本需要有长期陪跑这个研发周期长达数十年的创新药研发行业。

真正的原创药和原始创新需要长期的投入和失败的风险，不能着急逐利。

另外，医保谈判控费带来双重影响，既是挑战也是机会，倒逼创新药企避开同质化竞争，引导资本和企业关注研发长期布局。

几轮谈判我们看到医保向市场释放了清晰的政策信号，医保将难以为临床价值不高的me-too药品买单，难以对同质化竞争的拥挤新药给予医保高溢价。

也许今天看来是挑战，但对产业长远发展会是利好。

本轮PD-1的外资企业谈判失败，一方面表明跨国公司维护新药研发可持续发展价值和全球创新药定价体系的重要性；另一方面，国产创新也需要意识到差距。

无论是中国患者对国产创新药的接受程度，新药临床综合优势，患者教育，品牌服务，上市后的药品临床使用管理，外资企业百年的创新管理实践值得国产创新药企学习和追赶。

下一步在PD-1市场，外资如何在医保外的多元化市场获得机会？患者是否愿意为额外价差和品牌而买单？

总之，PD-1带来中外同类药品竞争格局的变化，医保的利好等还有待市场的最终表现去评估。