左右手臂测出的血压值差异很大，要紧吗？颈动脉有斑块，会脑梗吗？血压正常了，能不能少吃点降压药？......高血压是当今社会常见的慢性病，也是导致心脑血管疾病排名第一位的危险因素。当前，高血压的治疗方式多为长期服用降压药物，将血压控制在正常范围内，然而高血压患者日常血压监管则一直是“空白地带”。

高血压是心血管慢病防控中最重要的切入点，相较于美国55%至57%、加拿大64%至68%的高血压控制率，我国在2018年统计的相关数据显示，高血压控制率仅为16.8%。

2019年11月普陀区中心医院高血压达标中心通过现场审核

为了更好的提高区域内高血压的防治水平，降低心血管疾病发病风险，2019年普陀区中心医院牵头，联合周边长风、真如、白玉三家社区卫生服务中心成功申报全国首批高血压达标中心。

从“单打”到“团战”，分级诊疗实现分类管理

“医生，这是我的转诊单，我最近血压很不稳定......”市民陈先生拿出了长风新村街道社区卫生服务中心开具的转诊单，不用排队就可以在高血压达标中心转诊诊室就诊。定向转诊是普陀区中心医院高血压达标中心建设的一大“亮点”，也是高血压达标中心推行分级诊疗重要的着力点。

高血压达标中心是基于医联体模式下，由牵头医院整合院内多学科资源，通过示范基地建设提高影响力，将高血压防控经验推广至基层医疗卫生机构，形成示范基地与基层医疗卫生机构相结合的防治体系。这一模式下，明确了社区卫生服务中心负责高血压患者的初步诊断和制定基本医疗方案，并落实定期随访、开展患者教育等，而区中心医院则主要负责复杂疾病的临床诊断、并发症筛查及转诊治疗等。为了强化社区卫生服务中心的诊疗能力，区中心医院的专家医疗团队每周都会到社区卫生中心定时坐诊。医联体内的医疗机构依托云平台对高血压患者进行长期的血压管理。

从建群到立规，精准管理实现个性施策

“张阿姨，我把你拉到我们群里，以后你的血压有什么情况，可以在群里说，我们会及时为你解答的。”今年56岁的张阿姨最近经常头晕，还伴有头疼，转诊到普陀区中心医院后，被确诊为高血压。排除了其他疾病的可能性，张阿姨开了药，开始长期服药控制血压。临走时，接诊医生施佳邀请张阿姨加入微信群。“我本来以为就是加个群，没想到这个群大有作为呢。”说起这个区中心医院“1号降压群”，张阿姨就滔滔不绝，这个群就像学校的家长群，群友都是在区中心医院看病的，医生鼓励大家每天在群里测压打卡，有什么问题还可以发到群里。“我们的群有个共识，就是每天至少要测压打卡一次。”医生告诉记者，要达成这样的共识并不容易，微信群建立之初，只有三分之一的患者偶尔来群里打卡，高血压达标中心团队的医生每天会关注谁来测压“打卡”，并给他们点赞，鼓励更多的群友一起“打卡”。“后来群里的人越来越多，大家也会提一些用药、血压管理上的问题。”高血压达标中心的施医生坦言，作为一名门诊医生，他白天基本都在接诊，不过每天晚上8点到10点是他和群友们沟通交流的时间。

自从加入微信群，张阿姨每天都会跟着群友们一起测压“打卡”，可是最初的测压数据十分异常，血压值经常很低，这也引起了医生的关注。“医生主动找我，问我吃药的情况，以及每天测压的情况。”张阿姨一一汇报给了医生，问题的症结很快找到了。“她每天9点到10点间吃降压药，测压是在每天吃药后，而这段时间又是人体血压的低谷期，因此导致测压的值很低。”医生建议张阿姨调整吃药时间，“起床后吃药，半个小时药力到达最高峰，正好是人体血压高的时候，而到了9、10点，药力小了，人体血压也低下来了。”根据医生的指导，张阿姨的血压控制得更加好了。

从看病治疗到健康自管，慢病防治实现高控制率

微信群建立至今，群内的互动已经不仅限于测压“打卡”和答疑解惑，对于患者的日常教育，社群也发挥着重要的作用。“我们把宣教直播的二维码放到群里，群友们有空就能学习，有时候会有群友来要以前的视频，我们也会及时对接。”每日早上一次微信科普的推送，每天晚上医患互动，每周一次开展高血压云课堂直播，让群里的高血压患者足不出户就能够接受形式丰富多样的高频度患者教育，大大提升了患者对于高血压的认识，强化了大家自我管理的意识。

“每个人都是自己健康‘守门人’，以前总觉得每天吃药就行了但现在知道高血压这种病不是吃药就能万无一失的，我们也要学会自我健康管理，每天测压，定时复诊，这样才能降低心脑血管病事件发生风险。”群友们对高血压自我管理已经有了全新的认识。

“我们群里患者的血压控制率目前都在80%以上，像我们的1号群，患者们的控制率基本超过了90%。”施佳告诉记者，这样的血压管理模式得到复制推广的话，将有利于全方位推动高血压规范化管理，从而减有效减少心血管疾病的发病率。

“恭喜你，毕阿姨，你这三个月的血压都在正常范围，控制的非常好。送你一枚‘毕业章’。”高血压达标中心团队的每个医生的手机里，还有一个“降压未达标群”，这个群里人不多，但是却是重点关注的群体。“这个群里的患者血压波动比较频繁，医生们格外关注他们的血压情况。”每天都要测压“打卡”是医生们对于这些患者的要求，“这样一方面我可以及时掌握他们的血压变化情况。比如天冷了，血压会上升，就要及时调整用药剂量。”与定时复诊相比，这样的定点管理让像毕阿姨一样的患者有了更多的获得感，“经过三个月的管理，我现在的血压平稳不少，都是‘随身医生’的功劳。”毕阿姨感激地说。

从稳治疗到求突破，技术攻关实现临床应用

“郜医生，我最近的血压有明显下降了，这个是以前吃药都无法达到的。”患者李先生已经有十余年的高血压病史，平日服用4-5种高血压药物，“之前高的不行，一直在200/100mmHg，还有胸闷等症状，再这样下去要出问题的。”于是，李先生先后到瑞金医院、第六人民医院就医，但效果甚微。一次偶然的机会，他辗转得知普陀区中心医院在高血压治疗上有新技术，就慕名而来。

“一般服用三种以上的降压药物，且血压依旧无法降至标准范围的，我们将其归类为难治性高血压，对于这种高血压，目前可以通过经皮肾动脉交感神经消融进行治疗。”普陀区中心医院心内科主任助理郜俊清告诉记者，李先生经过评估后，进行了经皮肾动脉消融治疗，治疗后血压基本控制在120/75mmHg，高血压药物也从原来的4-5种，减少到了3种，胸闷气促等心衰症状也没有了。

“目前，区中心医院已经累计治疗难治性高血压100余例，所有治疗病人平均收缩压降幅20-30mmHg。”郜俊清表示，普陀的经皮肾动脉交感神经消融治疗难治性高血压病例数目前是上海最多，在全国也处于领先地位。在临床实践中，区中心医院也从“摸着石头过河”到总结提炼出“普陀标准”。“最早实行这项技术时，我们只能通过国外的案例来参考，从新器械的应用，到手术成功标准的确定等都是在实践中积累出的经验。”而这样的“破局”也为经皮肾动脉交感神经消融治疗的全面推广奠定了基础。

作为全国首批高血压达标中心之一的普陀区中心医院高血压达标中心，将高血压治疗从医院内向医院外延伸，精准化管控和个性化施策相结合，将常规治疗向常态管理转变，不断探索新的治疗方法，构成了从医院到家庭的全管理慢病防治体系，从提高对疑难病例的治疗成效、强化基层医院的医疗服务能力，提升患者自我管理，让高血压规范化治疗管理真正落到实处，为实现“十四五”规划和2035年远景目标，推进普陀建设“创新发展活力区、美好生活品质区”，助力全民血压全面达标，助推慢性病管理迈进新阶段贡献普陀力量。