文|财健道  张玉林

2月19日，国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，并宣布该条例将于2021年5月1日起实施。条例中明确规定，若个人以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用互联网结算3至12个月，并处以骗取金额2倍至5倍以下罚款。条款的发布，正式打响了国家法制治理骗保现象的第一枪，将一些蠢蠢欲动的医疗机构圈在了打击斗争的大网之中。

而在此前，医保基金在一些人眼中就像“香饽饽”，谁都想来咬一口，骗取医保基金的事件层出不穷，屡禁不止。

“病房空空如也，病人都是演员。”

1月29日，一则欺诈骗保案例在医保基金这块本就不平静的湖面激起了巨大的水花。据安徽省阜阳市医保局通报，太和县第五人民医院（北区）以“包吃包住、免费体检、车接车送”等噱头诱导所谓“病人”住院，对持医保卡的病人进行过度治疗，并且还存在构造虚假病例、过度用药等违规现象，康复医疗科甚至出现减免患者医疗自付费用、补贴餐费等不合理操作，经调查该院涉及违规金额共计212.73万元。

“介绍‘病人’成为院长和中间人不可多说的秘密。”

2017年1月开通医保后，沈阳于洪济华医院院长洪某与中间人方某达成某一见不得光的交易共识。方某负责拉拢持有医保卡的“病人”到济华医院进行所谓治疗，并依据介绍“病人”的数量获得分成。而负责表演的“病人”事后获得300元的现金补偿，以及一部分米、面、油等粮油产品。2017年4月开始，沈阳友好肾病中医院在院长孙某的授意之下，也开始了走上招募“病人”，虚假治疗的骗保道路。“病人”住院期间三餐全包，并另外获得同样是金额300元的提成。

▲ 图片来源：央视新闻

“挂羊头卖狗肉，以公益之名行骗保之事。”

2020年9月，经裁判文书网披露，在实控人梁某授意之下，重庆学府医院设立公益一科、公益二科，打着公益慈善的旗号，医院招揽病人免费体检、空挂病人、延长住院天数、虚增用药数量、伪造住院病历、大量篡改信息数据……最终，梁某伙同医院工作人员骗取医保基金1429万元。

“出院送药品，开具虚假发票，院长带头骗保。”

据中国裁判文书网披露，自医院医保报销业务开通后，长沙望城坡春望医院院长刘某光、副院长李某二人密谋，大量招收省市医保病人住院，出院送药品，少收取病人治疗的门槛费用，多开药、多检查，这已经成了这家医院的常规操作。这还不算完，经由护士截留部分药物之后，还要再联合外面的医药公司开具虚假发票，进而重新在医院入库。截至2020年12月，二人骗取国家医保基金共计人民币425万元。

“血液透析科是骗保案例高发区。” “多级诊疗、耗材项目，将门诊透析费用计入住院费用……”

1月12日，据中国政府网披露，2018年1月至2020年6月，陕西省友谊医院在血液透析中，涉及违规金额302.21万元。此外，该院骗取医保基金的行径还涉及到串换收费、不合理收费、不合理检查等相关问题，涉及违规金额共计401.37万元。

“持续7年作案，社区卫生站也骗保。”

自2011年至2017年，北京市医保定点医疗机构的某社区卫生站法人代表、药房负责人、会计和护士私下达成某种不光彩的共识，采用伪造药品入库登记、虚假录入药品数量、虚假挂号等方式骗取医保基金共计3000多万元，而这样的违法操作在这个卫生站进行了7年之久。

“要求医生针对病人制作两套处方，一套用于实际治疗，一套用于医保报销。”

2013年5月，长沙市普济医院院长林某授意医生针对住院患者增设天数、虚报用药数量、虚开检查项目，医保报销的处方药比实际治疗的处方药不知高出多少倍。2018年6月，检察机关协同各单位直接追回医保基金700多万元。其实在此之前，长沙市医保局根据协议对普济医院进行审查时已发现诸多问题，并进行了相应的处罚。但因处罚力度相对较低，医院的违法成本并不高，也导致了普济医院骗取医保基金的违法行为得以长期进行。

事实上，全国范围内的欺诈骗保案例远比我们想象得要多。1月12日，全国医疗保障工作会议上公布，2020年共处理违法违规医疗机构39万家，追回医保资金223.1亿元。根据健识局的数据统计，2020年医保基金新增结余在2300亿元左右，这也就意味着，全年追回的骗保资金金额几乎占到新增结余资金的十分之一。

而首部医保监管条例的发布还只是开始，欺诈骗保这一利益链的深水池，官方已经正式迈了进来，随着相关制度的健全，欺诈骗保现象将被列为重点打击的对象，那些年我们被医疗机构骗过的保，也该画上句号了。

（作者为《财经》实习研究员）

参考资料：

【1】《首部医保监管条例发布：骗保处骗取金额2倍以上5倍以下罚款》，中国青年网

【2】《医疗保卫战：骗取金额占去年结余10%，近四成医疗机构卷入》，健识局