文|天下银保  罗葛妹

首份城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱正式发布！

6月9日，《国际金融报》记者从“普惠保险与健康中国2030”高峰论坛上获悉，复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心执行主任许闲教授在会上同步发布了最新研究成果——城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱。

据了解，知识图谱是人工智能技术的重要组成部分，它是具有语义处理与信息互联互通能力的知识库。旨在描述真实世界中存在的各种实体或概念及其关系，其构成一张巨大的语义网络图，节点表示实体或概念，边则由属性或关系构成。

推出140款产品，覆盖26个省份

许闲介绍，自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保产品于2020年快速推进，截至2021年5月31日，我国共推出140款产品，覆盖26个省份。

“整体来看，惠民保的发展跟保险业乃至整个经济的发展有着密切联系。”许闲分析称，一方面，惠民保产品数量与各地区经济发展程度基本呈正相关。比如GDP排名靠前的江苏、广东、浙江地区，推出的惠民保数量也较多。

另一方面，惠民保产品数量与各地区保费收入水平也成正相关。但与各地区保险深度、保险密度无明显相关性。

价格集中在60元左右

惠民保知识图谱覆盖了多个“节点+关系”，比如产品基本情况、理赔情况、投保情况、参与主体、保障水平及价格等。

具体来看，惠民保参与主体有四类，分别是政府部门、保险公司、经纪公司及健康管理公司，四类主体发挥的作用功能均不一样，相辅相成，也是缺一不可的。

惠民保知识图谱显示，在参与主体的政府部门中，参与频次最多的是医保局，还有卫健委、医学会、药监局，以及各地金融工作（监管）局、银保监局、保险行业协会，也包括民政局、人力与社会保障局等部门。

在参与的商业保险公司中，以财产保险公司为主，占比六成，寿险公司也是主力，还有养老险公司和健康险公司，甚至还有农险公司。

从投保要求来看，目前90%的惠民保产品没有年龄限制，95%没有年龄上限、下限；100%对投保的职业没有具体要求，这和商业保险有一定差异；对投保地区的要求也基本是为当地基本医保参保人。

从对投保既往症的要求来看，惠民保产品大多没有排除非恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤、糖尿病等疾病。

从产品费率来看，惠民保产品大多对所有年龄段人群采取统一定价，价格集中在60元左右。基于各产品保障范围、承保责任不同，各产品费率水平存在一定浮动。还有26款产品的价格采用了梯度费率制度。

从年度累计免赔额来看，共有沪惠保等79款产品分布在1万至2万元之间，有29款产品分布在3万至4万元之间，还有的产品设置了4万至5万元或5万至6万元等区间。

惠民保知识图谱还统计了各项责任基本赔付比例。一是医保目录内责任赔付比例，共有89款产品可以赔付70%至80%的份额；二是医保外住院责任赔付比例；三是特定高额药品责任赔付比例。还有一些特殊情况赔付比例，比如既往症，可保但赔付比例降低；异地就医赔付比例降低；未使用医保结算赔付比例降低或者不予报销等。

从累计赔付金额来看，惠民保产品赔付总额大多在一百万以上，集中在200万至250万元。从特药覆盖疾病情况来看，前十大疾病包括乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肝癌、肺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌、骨巨细胞瘤、多发性骨髓瘤。

“今年内推出的惠民保产品还增加了三类增值服务，分别是药品服务、重疾服务和咨询服务。”许闲补充说。

四个发展方向

许闲还对惠民保的持续发展提出了几点思考。

第一个方向是，惠民保产品基本会连续续保、更新迭代，深圳项目就是典型的成功案例。深圳重特大疾病补充医疗保险于2015年12月1日首次上线，持续续保7个周期。参保人数持续增加，产品费率小幅上升。“我们预期未来上海沪惠保的发展，也可以延续深圳的模式继续迭代优化，为消费者提供更好的保险服务。”

第二个方向是，很多的产品责任升级、保费不变。以成都惠蓉保为例，今年是其承保的第二个年份，该产品做了一些责任的扩大，药品责任从原来20种增加到现在的38种，但是保费不变，仍然为每人每年59元。

第三个方向是新品开发、增加选择。以广州为例，该地区在2019年12月、2020年11月、2020年12月均推出了惠民保产品，给市民提供了更多元化的选择。

最后一个方向是，由于预判偏差，产品停售，这也是大家最不愿意看到的。比如益阳的益惠保，去年9月发布落地信息，但该产品最终没有销售出来。

“惠民保在宣传方面也存在一些问题，亟待规范。”许闲举例称，比如“不到百元”的宣传，把最低定价作为宣传标准，却不提年龄梯度。比如“百万保障”的宣传，却不提免赔额度；比如“政府指导”的宣传，却不提具体哪一个政府部门；再比如“多家承保”的宣传，却不提具体由哪家公司承保。

6月2日，银保监会发布的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》也提到，强化依法合规、压实主体责任、明确监管要求、加强行业自律。