文|财健道  安富建

编辑|杨中旭

当集采风刮入医药界，低价为王的时代，向不光彩的暴利史发起“审判”。

9月29日，微创医疗（00853.HK）代理商的一起巨额行贿案受到关注——被告人12年里向洛阳市中心医院行贿800多万，目的是推广其代理的心脏支架等医用耗材。心脏支架是微创医疗主要业务之一，首次国家集采落地后，渠道商利润大幅压缩，但国家重拳政策并未让“中间商”、医生回扣现象就此绝迹。

业内人士向《财健道》表示，“一副心脏支架，过去的医生的回扣是3000元，现在是30元。”

值得注意的是，此事曝光之际，微创医疗旗下一家子公司“微创医疗机器人”（上海微创医疗机器人（集团）股份有限公司）前几日（9月24日）刚才通过港交所上市聆讯。经《财健道》查询，目前，曝光该案件的“12309中国检察网”已下架了相关起诉书。

集采让暴利医用耗材等医疗原罪曝光于大庭广众，人们开始审视他们曾经为健康付出的巨大代价——高昂的医药费到底肥了谁的腰包？国家集采让心脏支架价格从1.3万跌至700元，这一数字变化极具想象空间。

以药养医制度积弊多年，链条上的各方——药企、医药代表、医生、医院、患者等均是受害者。微创医疗行贿案不会是最后一个，故事仍在继续。

01、集采前：心脏支架20%“回扣”由来已久

大众为胜利者欢呼之后，开始将目光投注于“旧账”。

据12309中国检察网公布的一份起诉书显示，微创医疗代理商12年里，自2008年12月至2019年1月，向洛阳某医院支付回扣824.73万元，以涉嫌对单位行贿罪被起诉。据了解，该医院乃洛阳市中心医院。

根据起诉书等资料可知，为了推广其代理的上海微创心脏支架及配套高值耗材，2010年6月至2013年2月，被告人陈某某按照洛阳市中心医院心血管内科使用其代理供应的“**”牌心脏支架每个2000元、球囊每个500元的标准返医疗回扣款。

《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》显示，2020年心脏支架集采意向采购量占比中，微创医疗占35%，居于首位。而意向采购量的多少与企业相关产品的市场份额呈正相关。

在这份起诉书中，还有一些细节值得琢磨。比如，2013年以前，该医院心内科每月装支架约为40个、球囊30个；2013年河南高值耗材统一挂网后，该科室平均每月支架用量增加到了50个左右，球囊约40个。

2013年后，该医院的手术量至少增加了25%。是否因为病人的需求突然上涨呢？事实并非如此。2013年3月，河南省医用耗材阳光平台集中采购之后，因耗材售价调整，陈某某同张某某商议后，心脏支架的医疗回扣款标准降为每个1300元，球囊医疗回扣款降为每个300元。

水涨船高，医生为了维持收入，进行过度医疗，导致手术量增加。这一逻辑仍然适用于当下，心脏支架国家集采后，其替代产品球囊的需求量随之大涨。

早在2012年召开的第14次全国心血管病学术会议上，知名心脏病专家胡大一公开表示，“我国滥用心脏支架问题已相当严重。不少患者一次性就被放入3个以上，有的甚至被放入十几个。”从临床上看，12%的患者被过度治疗了，38%的支架属于可放可不放。心脏支架滥用，背后是医生“回扣”的推波助澜。

太阳底下无新鲜事。

据《广州日报》2017年2月报道，越秀区检察院在2个月内走访广州市7家三甲医院、发出500份调查问卷、写就一篇25000字的调查报告，医用耗材职务犯罪是该报告的重点内容。据该报告称，“医学介入产品比例基本按照产品价格的百分之十五至百分之二十提供，这是行规。”

越秀区检察院办理的医疗职务犯罪案件中，2010年以前，主要发生在药品购销环节，从2013年开始，医用耗材环节案件明显开始多发；至2016年，医疗卫生领域职务犯罪案件悉数发生在医用耗材环节。

02、集采后：“一刀切”降价引发新博弈

心脏支架集采后，各大企业过得如何呢？

在去年的心脏支架集采中，蓝帆医疗的子公司山东吉威，报出了药物涂层洗脱支架469元的全场最低价（原价13300元），成为当时集采“大赢家”。集采执行数月后，6月16日，蓝帆医疗在投资者互动平台上表示：2021年一季度销售的17万支支架，全部是中标的二代产品。与之对比，蓝帆医疗支架2019年的总销量达39万个。

在以价换量的模式下，集采放量。与之同时，多家企业亏损严重。

受集采影响，乐普医疗（300003.SZ）2020年四季度出现首亏。根据乐普医疗披露的2020年年度报告，公司归属于上市公司股东的净利润第四季度亏损1.71亿元。

乐普医疗董事长蒲忠杰表示，传统冠脉（心脏）支架国内首次集采，冠脉支架是公司传统的优势产品，集采对公司造成了极大的困难。对此，乐普医疗于今年上半年着手改变市场战略，通过推出新产品，降低单一产品在销售收入中的占比，以消除集采影响。

更艰难的是微创医疗，据2020年度年报显示，归属母公司净亏损亏损1.913亿美元，受集采影响，微创医疗“迎来2010年上市以来的首次负增长”。

当然，这一切似乎都在意料之中。

集采之下，在与进口厂商的比拼中，国产厂商的赢面并没有超出预期。此前，《财健道》曾报道，“若国产企业凭借成本优势，降幅超过进口厂商中选，短期内必然进一步放量；但从长远来看，若进口和国产产品的价格趋于相近，价差不过千元，价格需求弹性消失，医院和患者定然更偏好进口产品。这样的故事在冠脉支架集采后，已然发生，美敦力的支架一度供不应求”（《关节集采在即，联采办喊话企业：不要报太低》）。

无论国产厂商与进口厂商如何博弈，利益受损的，是代理商的渠道销售费用和医生的“回扣”。《财健道》了解到，每个支架，医生拿到的回扣是3000元，代理商的经销费用也是3000元。

当国家集采全面指向支架后，前文提及的支架产品的“兄弟”球囊，成为了医生在旧经销体系下的新宠儿。部分医院高价药物球囊使用快速增长。国家组织高值医用耗材联合采购办公室监测发现，冠脉支架降价后，药物球囊虽然使用总量不大，但增长速度很快，“考虑到药物球囊价格在2万元左右，不排除其他非正常因素导致。”

据了解，药物球囊不同于普通球囊，普通球囊仅仅帮助将血管扩张开，而药物球囊会将药物释放在病变血管壁上，当球囊撤出体外，实现介入无植入。但是，并非所有适合心脏支架的手术都可以借用药物球囊替代。当使用球囊时，血管可能会发生回弹，再次形成严重狭窄或闭塞。因此，一些急性期情况，仍然用支架比较好。

微创医疗事件并非个案。越来越多的类似案件正在被曝光。2021年9月23日上午，利辛法院开庭审理了利辛县人民医院心血管三科原主任刘彪受贿案。刘彪两年多共收取回扣231万余元，其中球囊和心脏支架为主的医疗耗材回扣款高达141万余元。

回扣，这个行业曾经广泛存在的灰色地带，或许鲜有人能经得住放大镜细看。

在《圣经》里，耶稣说，你们之中谁没有罪过，你们就拿起石头，砸他。

（作者为《财经》研究员，实习生徐菲雨对本文亦有贡献）

- END -

参考资料

【1】《透析医用耗材腐败链条》，广州日报，2017年2月25日

【2】《时评 ｜“支架回扣”，水到底有多深？》，三湘都市报，2019年5月2日