近日，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》.《意见》称，要在明年实现家庭医生签约服务覆盖率30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

家庭医生实行团队式服务

《意见》首先明确家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段，家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。

同时，《意见》表示，要积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。

“逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍，”《意见》中如是表述。

在这份文件中，明确了“家庭医生”应该是团队服务。主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，二级以上医院应选派医师提供技术支持和业务指导。此外，文件称，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。

此外，《意见》鼓励进行“1+1+1”组合式签约。即居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，签约周期原则上为一年。在引导居民或家庭在签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可自行选择就医机构，在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。

探索医保基金支付签约服务费

家庭医生将为居民提供哪些服务呢？

根据《意见》，家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目等。健康管理服务可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。

同时，《意见》称，各地要在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策。家庭医生团队可为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。通过给予家庭医生团队一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。对于签约的慢性病患者，可酌情延长单次配药量。

对于服务费用，《意见》表示可以探索医保基金支付签约服务费。《意见》称，家庭医生团队根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用。

明年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上

家庭医生的模式建立被认为是分级诊疗制度建立的关键。自新医改实施以来，政府一直就家庭医生制度建设给予政策支持。

2010年，国家发改委、原卫生部等六部门联合出台《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》。各地区在培养全科医生方面各有侧重。同年，中西部地区乡镇卫生院定向招录全科医学方向的本科医学生，学生在校期间享受“两免一补”政策，即免除学费，免缴住宿费，补助生活费；同时，国家财政立项支持基层医疗卫生机构开展全科医生转岗培训；东部发达地区招录本科以上层次医学毕业生进行全科医生的规范化培训。

2012年，原卫生部、教育部就全科医生的培养目标、培养方式、培养内容、能力要求下发文件，予以明确。2013年底，国务院启动全科医生特设岗位计划试点项目，在安徽、湖南、四川、云南4个省份开展全科医生特设岗位试点工作。中央财政按每年人均3万元的标准补助，各地方财政也需要配套相应的经费，希望通过提高待遇，吸引和鼓励家庭医生在基层服务。

2014年及2015年，连续两年，国务院政府工作报告中都提及加强全科医生培养。去年9月，国务院办公厅出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，也提出，进一步加强基层医疗卫生人才队伍建设，尤其是要通过多渠道培养全科医生，到2020年每万名城乡居民有2-3名合格的全科医生。

复旦大学社会发展与公共政策学院、复旦大学城市发展研究院院长梁鸿称，现阶段推进家庭医生与服务的原因主要有两方面原因。

“一方面，伴随着医学模式的转变与人口老龄化趋势，慢性病逐渐呈现“井喷”格局，但这些长期带病生存的慢性病患者不仅需要良好的治疗方案，同时还需要提供连续性、综合性和个性化的社区干预服务，如高血压、糖尿病患者的健康教育、血压/血糖持续监测、行为生活方式改变等；另一方面，随着医学技术发展越来越趋于专业化、精细化，导致呈现出“高健康需求”与“高服务技术”之间的错位格局，在现实中很多患者很难准确找到相契合的医疗服务技术，就会出现诸多病急乱投医的现象。通过建立家庭医生签约服务制度，借助家庭医生的综合服务能够帮助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力，获得长期、协同的健康照顾。 ”梁鸿如是表示。

早前，国务院曾下发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》(下称任务)，其中提出，到2016年底，城市家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。

此次《意见》中继续明确未来几年的任务目标：2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

提升居民签约意愿 强化培训提升质量

今年5月，《人民日报》报道家庭医生发展困境时，曾提及家庭医生遇冷的问题。

报道称，北京早在2010年就率先推出了“家庭医生式服务”，并曾计划在2012年将其普及。但截至2015年11月底，北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务累计签约359万户、740万人，与普及目标差距较大。著名妇产科专家邓小虹接受采访时称，2012年退休后，她在家门口的方庄社区卫生服务中心当起了签约家庭医生。医院给每一位家庭医生都配备了手机，然而一年多的时间里，只有3名患者来电咨询。

这种情况在许多地方也有出现，河南省卫生计生委科教处徐宏伟在《南方周末》撰文称：“国内医改试点地区在推行家庭医生服务时，发现基层居民不认可及签约率过低的问题也十分突出，自愿签约率普遍达不到20%。”而根据公开报道，山东烟台市在推行家庭医生服务数年来，烟台市民“小病不出社区”的就医习惯仍然没有形成，大家生病了还是愿意去几家大医院就医。在签约过程中，有些市民甚至会直接拒签，不信任家庭医生的工作能力。

除了居民的观念问题外，无可否认，家庭医生本身也存在着数量少且水平不高等情况。中国医师协会会长张雁灵曾表示，当下全科医生中还存在学历低、职称低、知识结构老化、经验欠缺等问题，“高学历、高素质医学生大都仍往专科医生方向发展”。此外，根据国家卫计委的统计数据，我国乡镇全科医生中仅7.4%有大学以上学历。而大多分布在村医室、乡镇卫生所和城市的社区卫生服务中心的基层医生们，绝大部分没有完成正规的医学教育和毕业后全科医学培训（即5+3或3+2模式）。

因此，多名专家指出，要建立严格的家庭医生职业准入制度、加强规范化培训，建立相应激励机制，提高医生工作积极性，通过保证医疗质量来解决百姓信任问题。

构建合理补偿激励机制 

尽管国家政策连年予以支持，但我国当前全科医生还面临极大缺口，而外界普遍将此原因归于“吸引力不足”。

今年5月，中国医师协会会长张雁灵在“2016年全科医师培训高峰论坛暨第十三届社区卫生与全科医学学术年会”上称：“目前我国全科医生总人数近18万人，其中注册为全科医学专业的还不到8万人，仅占我们执业医师总数3%左右。”

张雁灵称，按照国际上每名全科医生签约2000居民计算，全国至少需70万名全科医生。而现仅有17.2万人，每年通过5+3(含农村订单定向)、3+2等方式培养不足2万人，到2020年缺口仍为40～50万人。而即使根据2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，到2020年我国将基本实现城乡每万居民有2―3名合格的全科医生推算，要达到这一目标，我国需要28万—42万名全科医生，意味着每年至少还需要培养2.16万—4.96万人。

中华医学会全科医学分会主任委员、北京医院院长曾益新接受《人民日报》采访时分析，基层全科医生不足，与基层医师岗位的吸引力不强密切相关。他们的待遇偏低，远低于大医院的同行，生活与工作环境差，职称晋升难。医学院毕业生参加全科培训的积极性不高，培训后下基层也不够踊跃。“更严峻的是，部分基层医疗机构取消药品加成后，新的激励机制尚未建立起来；原来在基层工作的医务人员日趋老化，一些人退出了岗位；上级医院的扩张，又‘虹吸’走了一部分优秀分子。”

曾益新称，全科医生严重不足，已成为我国医疗体系大厦的结构性缺陷，“金字塔”塔基不稳，做不到基层首诊、分级诊疗，难以从根本上解决“大医院战时状态”的问题。

梁鸿表示，要推进家庭医生模式，则要构建合理的补偿激励机制，围绕契约服务建立医保按签约人头支付服务费的补偿机制，逐步形成与签约服务绩效相挂钩的家庭医生收入分配机制，使家庭医生有动力提供更多有价值服务，多劳多得，优绩优酬。

此次《意见》中对如何完善签约服务激励机制也有所提及。根据《意见》要求，将合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，等临床一线任务的人员倾斜。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜。将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金。

同时，《意见》也表示，将定期对家庭医生团队开展评价考核，建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系。考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。