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能拯救PD-1的,除了价格战还有CTLA-4靶点

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能拯救PD-1的,除了价格战还有CTLA-4靶点

究竟是何原因阻碍了CTLA-4靶点的发展呢?

文|氨基财经

PD-1赛道越来越热闹。3月24日,复宏汉霖的PD-1单抗斯鲁利单抗获批上市,中国医药市场迎来了第7款国产PD-1单抗。

如今PD-1单抗已经成为全球最成熟的产品,相关统计显示,全球PD-1靶点药物临床试验总数量已超过3400余项,其中中国(CDE注册)为675项,约占全球总数的20%,几乎涵盖所有的癌症适应症。

斯鲁利单抗上市后,国内PD-1市场的竞争将更加内卷,再加上海外产品的冲击,PD-1市场留给剩余创新玩家的时间已经不多了。

受益于PD-1的火爆,免疫治疗成为目前肿瘤领域受关注最高的疗法。

但与PD-1火爆形成鲜明对比的是,同为免疫治疗的CTLA-4抑制剂却鲜有产品获批,至今全球仍仅有百时美施贵宝(BMS)的伊匹木单抗(Y药)一款产品上市。

你要知道,CTLA-4抑制剂才是世界上第一种获批上市的免疫检查点抑制剂。

早在2011年,Y药就在日本获批,开启了免疫疗法的先河,比第一款PD-1产品获批整整早了三年。“CTLA-4之父”詹姆斯·P·艾利森还因为发现CTLA-4蛋白,于2018年获得了诺贝尔医学奖。

那究竟是何原因阻碍了CTLA-4靶点的发展呢?放眼未来,CTLA-4靶点又有怎样的发展趋势呢?

01 险些被放弃的“神药”

虽然CTLA-4抑制剂开创了免疫疗法的先河,但在刚推出的时候却并不怎么受待见。

Y药上市初期,尽管在恶性黑色素瘤的治疗上疗效突出,能够有效延长患者的生存期,但无奈于过高的副作用几率,大幅限制了它的使用场景。

根据临床试验数据,Y药试验组患者中位总生存期达10个月,对照组仅为6个月;Y药组患者一年期生存率46%,对照组仅25%;Y药组患者两年期生存期24%,对照组仅14%。

虽然各项数据几乎翻倍,但却是用极高副作用概率换取而来的。作为免疫抑制剂,Y药极容易过度激活免疫系统,超过70%的患者会出现腹泻、皮疹等副作用,更有甚者还因免疫系统过度激活而死亡。

如此背景下,CTLA-4抑制剂头上首款免疫疗法的光环愈发暗淡,再加上后来PD-1抑制剂的强势崛起,导致后续大量的药企都“放弃”研发CTLA-4抑制剂,将研发的重点放到PD-1抑制剂之上。

回过头来看,PD-1抑制剂的价值毋庸置疑,但CTLA-4抑制剂也并非一无是处。虽然CTLA-4抑制剂可能会导致严重的副作用,患者的整体数据也并没有那样亮眼,但在Y药的患者中,却出现了一批“超级幸运者”。

在Y药的回访中,3年存活率约25%,这一数据虽对比化疗有了翻倍的进步,但概率却依然很低。然而,当我们将时间轴继续拉长至10年,就会惊人地发现,Y药的10年存活率也同样超过20%。

数据背后意味深长,Y药并非无效,而是使用条件太过于严苛,极容易出现副作用反应。而一旦在正确的患者身上使用,那么就会出现这样几乎“治愈”的神奇情况。

如此来看,Y药并非一款完美的产品,在它身上依然存在极大的改善空间,如果产品能够进一步得到完善,那么CTLA-4抑制剂或将大有可为。

 02 CTLA-4靶点机制争议

虽然CTLA-4抑制剂被认定为第一代免疫抑制剂,但这个靶点的作用机制直到目前依然存在争议。

最开始,CTLA-4抑制剂的机制被认定为解除对初始T细胞的“阻碍”,并准许它们在淋巴结中被激活,然后迁移到肿瘤部位对肿瘤细胞进行杀伤。

CTLA-4是一种与T细胞上的CD28有高度同源性的蛋白,他们都可以与B7分子(CD80和CD86)相结合。虽然这两种细胞的同源性高达70%,但功能却完全相反。

CD28属于共刺激性免疫检查点,与B7分子结合后,负责向T细胞传递激活信号,促进T细胞分化、增殖为效应细胞;而CTLA-4属于共抑制性免疫检查点,与B7分子结合后,负责向T细胞传递抑制信号,抑制T细胞的活性。

T细胞的活化激活总共需要两步:首先T细胞需要完成抗原识别,即MHC呈递的抗原信息与T细胞的TCR结合;然后需要协同共刺激分子,即B7蛋白与CD28受体蛋白结合,启动免疫应答。

由于CTLA-4与B7分子的亲和力更高,因此会竞争和阻断CD28对T细胞的激活作用,从而造成对初始T细胞的“阻碍”,抑制T细胞的增殖和活化。CTLA-4抑制剂正是通过阻断CTLA-4,从而重新激活T细胞分化、增殖为效应细胞。

然而,随着人们对于CTLA-4靶点的逐渐熟悉,行业中开始出现另一种关于CTLA-4靶点机制的推测,这也成为CTLA-4抑制剂的重要破局方向。

这种观点认为,CTLA-4抑制剂并没有通过阻断CTLA-4与B7间的作用来发挥抗肿瘤功效,而是通过抗体Fc受体介导的ADCC效应,有效清除高表达CTLA-4的肿瘤局部调节性T细胞(Treg),从而解除Treg的免疫抑制效应,达到抗肿瘤效果。

Treg细胞是一种抑制免疫功能的细胞,当T细胞与感染之间的战争结束后,Treg细胞就会发出攻击停止信号,从而抑制免疫效应。

目前,究竟CTLA-4靶点的机制是免疫检查点阻断,还是Treg的清除,亦或者两者共同起作用,仍存在很多的争议。

对于药企而言,究竟CTLA-4抑制剂是做成靶点阻断为主的类型,还是做成Fc段介导的具备强ADCC效应的类型,依然是一个艰难的选择。

尽管仍存在很多的不确定性,但新一代CTLA-4抑制剂已然成为业界研发的新方向,首先要做的就是降低毒副作用,一场CTLA-4抑制剂的减毒升维战已经打响。

03 CTLA-4抑制剂的减毒升维战

纵观全球CTLA-4抑制剂市场,创新是发展的主流方向,基于技术上的差异性,目前CTLA-4抑制剂已经形成多个分支方向。

传统CTLA-4抑制剂方面,唯一上市的Y药,阿斯利康的曲美木单抗(Tremelimumab)被认为最有可能成为下一个上市的CTLA-4产品。

2020年,Tremelimumab与PD-L1抑制剂度伐利尤单抗(Durvalumab)联用获得FDA授予的一线治疗肝细胞癌孤儿药资格。目前Tremelimumab已经完成临床三期试验。

创新方面,推出首款CTLA-4抑制剂的BMS公司依然走在行业前列。

在CTLA-4靶点新机制争论出现后,BMS公司就开始对CTLA-4抑制剂做出重大改革,设计出产品BMS-986218,并于2017年进入临床。这款创新型的产品正是应用了全新的Fc修饰来增强ADCC功能的理论,通过消除Treg达到效果,有望大幅降低毒副作用。

同样针对Fc修饰来达到效果的,还有BMS的另一款产品BMS-986218,以及Agenus公司的AGEN1181等产品。

除了针对Fc的修饰,BMS公司还在Y药基础上,增加了掩蔽肽,从而形成新产品BMS-986249。这种产品可以利用肿瘤微环境中特定高表达的蛋白酶,来选择性激活Y药,减少外周组织的毒副作用。

基本上,目前所有新型CTLA-4抑制剂路线全是在BMS公司的两种方法上进行迭代,而这些设计能否奏效,依然需要看后续的临床数据结果。

国内企业方面,天演药业、信达生物、和铂医药、祐和医药等设计的CTLA-4抑制剂,均属于新一代CTLA-4抑制剂。除自主研发,恒瑞医药在去年11月份刚刚耗资11.85亿元收购了基石药业CTLA-4单抗CS1002的大中华地区权益。

对于恒瑞医药这样一家老牌企业而言,为何要耗资不菲去收购一个前景未被证明且处于临床早期的CTLA-4抑制剂呢?

04 打破PD-1内卷的排头兵

恒瑞医药布局CTLA-4抑制剂,除了看重管线本身,更是一次针对未来的布局。

随着PD-1行业内卷的不断加剧,为了获得差异化竞争优势,PD-1联合用药已经成为大多数药企的破局方向。

起初,药企将PD-1联用的方向锁定在化疗和放疗上。直至2015年,BMS公司Y药联合O药的双免疫疗法在黑色素瘤适应症获得FDA批准,才成功让免疫联合治疗方案逐渐被行业内所接受。

按照主流的观点,CTLA-4抑制剂与PD-1抑制剂相互协同。CTLA-4抑制,不仅可以促进更多免疫细胞的产生,还能清除掉肿瘤周围起到反作用的Treg细胞,起到免疫增强的作用;而PD-1,则是阻断肿瘤细胞的伪装,让T细胞火力全开,进一步放大免疫疗法的疗效。

今年3月18日,BMS公司的LAG-3抗体Relatlimab联合PD-1疗法被获批用于治疗转移性黑色素瘤,让LAG-3成为继CTLA-4和PD-1后,全球第三个获批的免疫检查点抑制剂。

除CTLA-4和LAG-3,TIGIT也是目前比较接近于成药的靶点,但可惜罗氏子公司基因泰克的TIGIT单抗Tiragolumab与PD-L1联用方案,在3月30日以失败告终,暂时无缘获批上市。

过去两年,几乎所有靶点都进行过与PD-1的联合试验。但在所有的联用靶点中,CTLA-4是除化疗外,药企开展联合试验最多的靶点,这使得CTLA-4抑制剂肩负起打破PD-1内卷的重担。

在2019年举办的欧洲医学肿瘤学会年会上,BMS公司公布了Y药联合O药黑色素瘤III期临床研究CheckMate-067的5年结果。OY治疗组5年总生存率52%,O药单药治疗组5年总生存率44%,Y药单药治疗组的5年总生存率26%,联合用药效果显著。

也正是依靠与O药的联用方案,Y药营收近三年的持续增长,年化复合增长率达16.6%。由此足以从侧面说明,CTLA-4抑制剂与PD-1联合用药的爆发潜力。

尤其是国内PD-1产品愈发内卷的当下,BMS这种免疫联合治疗方案值得国内公司学习,恒瑞医药耗巨资收购CTLA-4抑制剂背后,或也是为了自家PD-1产品进行铺路。

毕竟,CTLA-4抑制剂已经成为免疫联合治疗方案的关键一环,同时也是热门双抗产品的重要靶点。康方生物的PD-1、CTLA-4双抗产品已经在去年9年申请上市,有望成为国内首个上市的PD-1 双特异性抗体;康宁杰瑞的PD-1、CTLA-4双抗产品也刚刚完成三期临床试验。

中国药企集中涌入PD-1赛道后,显然产能已经过剩,如何找到差异化的发展之路将是它们下一步需要考虑的问题,CTLA-4靶点或许正是差异化的答案之一。

通过与CTLA-4靶点联用或是做成双抗,能够有效的让自家PD-1产品走出红海,获得差异化市场竞争力。

随着更多基于CTLA-4靶点产品的获批,免疫联合治疗方案或将逐渐成为主流,也有望进一步拉动PD-1产品的规模增长。

本文为转载内容,授权事宜请联系原著作权人。

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能拯救PD-1的,除了价格战还有CTLA-4靶点

究竟是何原因阻碍了CTLA-4靶点的发展呢?

文|氨基财经

PD-1赛道越来越热闹。3月24日,复宏汉霖的PD-1单抗斯鲁利单抗获批上市,中国医药市场迎来了第7款国产PD-1单抗。

如今PD-1单抗已经成为全球最成熟的产品,相关统计显示,全球PD-1靶点药物临床试验总数量已超过3400余项,其中中国(CDE注册)为675项,约占全球总数的20%,几乎涵盖所有的癌症适应症。

斯鲁利单抗上市后,国内PD-1市场的竞争将更加内卷,再加上海外产品的冲击,PD-1市场留给剩余创新玩家的时间已经不多了。

受益于PD-1的火爆,免疫治疗成为目前肿瘤领域受关注最高的疗法。

但与PD-1火爆形成鲜明对比的是,同为免疫治疗的CTLA-4抑制剂却鲜有产品获批,至今全球仍仅有百时美施贵宝(BMS)的伊匹木单抗(Y药)一款产品上市。

你要知道,CTLA-4抑制剂才是世界上第一种获批上市的免疫检查点抑制剂。

早在2011年,Y药就在日本获批,开启了免疫疗法的先河,比第一款PD-1产品获批整整早了三年。“CTLA-4之父”詹姆斯·P·艾利森还因为发现CTLA-4蛋白,于2018年获得了诺贝尔医学奖。

那究竟是何原因阻碍了CTLA-4靶点的发展呢?放眼未来,CTLA-4靶点又有怎样的发展趋势呢?

01 险些被放弃的“神药”

虽然CTLA-4抑制剂开创了免疫疗法的先河,但在刚推出的时候却并不怎么受待见。

Y药上市初期,尽管在恶性黑色素瘤的治疗上疗效突出,能够有效延长患者的生存期,但无奈于过高的副作用几率,大幅限制了它的使用场景。

根据临床试验数据,Y药试验组患者中位总生存期达10个月,对照组仅为6个月;Y药组患者一年期生存率46%,对照组仅25%;Y药组患者两年期生存期24%,对照组仅14%。

虽然各项数据几乎翻倍,但却是用极高副作用概率换取而来的。作为免疫抑制剂,Y药极容易过度激活免疫系统,超过70%的患者会出现腹泻、皮疹等副作用,更有甚者还因免疫系统过度激活而死亡。

如此背景下,CTLA-4抑制剂头上首款免疫疗法的光环愈发暗淡,再加上后来PD-1抑制剂的强势崛起,导致后续大量的药企都“放弃”研发CTLA-4抑制剂,将研发的重点放到PD-1抑制剂之上。

回过头来看,PD-1抑制剂的价值毋庸置疑,但CTLA-4抑制剂也并非一无是处。虽然CTLA-4抑制剂可能会导致严重的副作用,患者的整体数据也并没有那样亮眼,但在Y药的患者中,却出现了一批“超级幸运者”。

在Y药的回访中,3年存活率约25%,这一数据虽对比化疗有了翻倍的进步,但概率却依然很低。然而,当我们将时间轴继续拉长至10年,就会惊人地发现,Y药的10年存活率也同样超过20%。

数据背后意味深长,Y药并非无效,而是使用条件太过于严苛,极容易出现副作用反应。而一旦在正确的患者身上使用,那么就会出现这样几乎“治愈”的神奇情况。

如此来看,Y药并非一款完美的产品,在它身上依然存在极大的改善空间,如果产品能够进一步得到完善,那么CTLA-4抑制剂或将大有可为。

 02 CTLA-4靶点机制争议

虽然CTLA-4抑制剂被认定为第一代免疫抑制剂,但这个靶点的作用机制直到目前依然存在争议。

最开始,CTLA-4抑制剂的机制被认定为解除对初始T细胞的“阻碍”,并准许它们在淋巴结中被激活,然后迁移到肿瘤部位对肿瘤细胞进行杀伤。

CTLA-4是一种与T细胞上的CD28有高度同源性的蛋白,他们都可以与B7分子(CD80和CD86)相结合。虽然这两种细胞的同源性高达70%,但功能却完全相反。

CD28属于共刺激性免疫检查点,与B7分子结合后,负责向T细胞传递激活信号,促进T细胞分化、增殖为效应细胞;而CTLA-4属于共抑制性免疫检查点,与B7分子结合后,负责向T细胞传递抑制信号,抑制T细胞的活性。

T细胞的活化激活总共需要两步:首先T细胞需要完成抗原识别,即MHC呈递的抗原信息与T细胞的TCR结合;然后需要协同共刺激分子,即B7蛋白与CD28受体蛋白结合,启动免疫应答。

由于CTLA-4与B7分子的亲和力更高,因此会竞争和阻断CD28对T细胞的激活作用,从而造成对初始T细胞的“阻碍”,抑制T细胞的增殖和活化。CTLA-4抑制剂正是通过阻断CTLA-4,从而重新激活T细胞分化、增殖为效应细胞。

然而,随着人们对于CTLA-4靶点的逐渐熟悉,行业中开始出现另一种关于CTLA-4靶点机制的推测,这也成为CTLA-4抑制剂的重要破局方向。

这种观点认为,CTLA-4抑制剂并没有通过阻断CTLA-4与B7间的作用来发挥抗肿瘤功效,而是通过抗体Fc受体介导的ADCC效应,有效清除高表达CTLA-4的肿瘤局部调节性T细胞(Treg),从而解除Treg的免疫抑制效应,达到抗肿瘤效果。

Treg细胞是一种抑制免疫功能的细胞,当T细胞与感染之间的战争结束后,Treg细胞就会发出攻击停止信号,从而抑制免疫效应。

目前,究竟CTLA-4靶点的机制是免疫检查点阻断,还是Treg的清除,亦或者两者共同起作用,仍存在很多的争议。

对于药企而言,究竟CTLA-4抑制剂是做成靶点阻断为主的类型,还是做成Fc段介导的具备强ADCC效应的类型,依然是一个艰难的选择。

尽管仍存在很多的不确定性,但新一代CTLA-4抑制剂已然成为业界研发的新方向,首先要做的就是降低毒副作用,一场CTLA-4抑制剂的减毒升维战已经打响。

03 CTLA-4抑制剂的减毒升维战

纵观全球CTLA-4抑制剂市场,创新是发展的主流方向,基于技术上的差异性,目前CTLA-4抑制剂已经形成多个分支方向。

传统CTLA-4抑制剂方面,唯一上市的Y药,阿斯利康的曲美木单抗(Tremelimumab)被认为最有可能成为下一个上市的CTLA-4产品。

2020年,Tremelimumab与PD-L1抑制剂度伐利尤单抗(Durvalumab)联用获得FDA授予的一线治疗肝细胞癌孤儿药资格。目前Tremelimumab已经完成临床三期试验。

创新方面,推出首款CTLA-4抑制剂的BMS公司依然走在行业前列。

在CTLA-4靶点新机制争论出现后,BMS公司就开始对CTLA-4抑制剂做出重大改革,设计出产品BMS-986218,并于2017年进入临床。这款创新型的产品正是应用了全新的Fc修饰来增强ADCC功能的理论,通过消除Treg达到效果,有望大幅降低毒副作用。

同样针对Fc修饰来达到效果的,还有BMS的另一款产品BMS-986218,以及Agenus公司的AGEN1181等产品。

除了针对Fc的修饰,BMS公司还在Y药基础上,增加了掩蔽肽,从而形成新产品BMS-986249。这种产品可以利用肿瘤微环境中特定高表达的蛋白酶,来选择性激活Y药,减少外周组织的毒副作用。

基本上,目前所有新型CTLA-4抑制剂路线全是在BMS公司的两种方法上进行迭代,而这些设计能否奏效,依然需要看后续的临床数据结果。

国内企业方面,天演药业、信达生物、和铂医药、祐和医药等设计的CTLA-4抑制剂,均属于新一代CTLA-4抑制剂。除自主研发,恒瑞医药在去年11月份刚刚耗资11.85亿元收购了基石药业CTLA-4单抗CS1002的大中华地区权益。

对于恒瑞医药这样一家老牌企业而言,为何要耗资不菲去收购一个前景未被证明且处于临床早期的CTLA-4抑制剂呢?

04 打破PD-1内卷的排头兵

恒瑞医药布局CTLA-4抑制剂,除了看重管线本身,更是一次针对未来的布局。

随着PD-1行业内卷的不断加剧,为了获得差异化竞争优势,PD-1联合用药已经成为大多数药企的破局方向。

起初,药企将PD-1联用的方向锁定在化疗和放疗上。直至2015年,BMS公司Y药联合O药的双免疫疗法在黑色素瘤适应症获得FDA批准,才成功让免疫联合治疗方案逐渐被行业内所接受。

按照主流的观点,CTLA-4抑制剂与PD-1抑制剂相互协同。CTLA-4抑制,不仅可以促进更多免疫细胞的产生,还能清除掉肿瘤周围起到反作用的Treg细胞,起到免疫增强的作用;而PD-1,则是阻断肿瘤细胞的伪装,让T细胞火力全开,进一步放大免疫疗法的疗效。

今年3月18日,BMS公司的LAG-3抗体Relatlimab联合PD-1疗法被获批用于治疗转移性黑色素瘤,让LAG-3成为继CTLA-4和PD-1后,全球第三个获批的免疫检查点抑制剂。

除CTLA-4和LAG-3,TIGIT也是目前比较接近于成药的靶点,但可惜罗氏子公司基因泰克的TIGIT单抗Tiragolumab与PD-L1联用方案,在3月30日以失败告终,暂时无缘获批上市。

过去两年,几乎所有靶点都进行过与PD-1的联合试验。但在所有的联用靶点中,CTLA-4是除化疗外,药企开展联合试验最多的靶点,这使得CTLA-4抑制剂肩负起打破PD-1内卷的重担。

在2019年举办的欧洲医学肿瘤学会年会上,BMS公司公布了Y药联合O药黑色素瘤III期临床研究CheckMate-067的5年结果。OY治疗组5年总生存率52%,O药单药治疗组5年总生存率44%,Y药单药治疗组的5年总生存率26%,联合用药效果显著。

也正是依靠与O药的联用方案,Y药营收近三年的持续增长,年化复合增长率达16.6%。由此足以从侧面说明,CTLA-4抑制剂与PD-1联合用药的爆发潜力。

尤其是国内PD-1产品愈发内卷的当下,BMS这种免疫联合治疗方案值得国内公司学习,恒瑞医药耗巨资收购CTLA-4抑制剂背后,或也是为了自家PD-1产品进行铺路。

毕竟,CTLA-4抑制剂已经成为免疫联合治疗方案的关键一环,同时也是热门双抗产品的重要靶点。康方生物的PD-1、CTLA-4双抗产品已经在去年9年申请上市,有望成为国内首个上市的PD-1 双特异性抗体;康宁杰瑞的PD-1、CTLA-4双抗产品也刚刚完成三期临床试验。

中国药企集中涌入PD-1赛道后,显然产能已经过剩,如何找到差异化的发展之路将是它们下一步需要考虑的问题,CTLA-4靶点或许正是差异化的答案之一。

通过与CTLA-4靶点联用或是做成双抗,能够有效的让自家PD-1产品走出红海,获得差异化市场竞争力。

随着更多基于CTLA-4靶点产品的获批,免疫联合治疗方案或将逐渐成为主流,也有望进一步拉动PD-1产品的规模增长。

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