记者 | 陈杨

编辑 | 谢欣

2009年，行业龙头中国太保曾想收购一家健康险公司，作为项目协调人，周卿做了很长时间的尽调，后来他们得出的结论是：中国健康险市场没有任何前景。

在第五届国际健康金融高峰论坛上，周卿再次回忆起了当年经历，如今他担任太平洋健康保险股份有限公司医疗生态业务中心高级总监，这是中国太保与德国安联集团在2014年2月合资设立的专门从事健康险业务子公司。而在2014年年底，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，商业健康保险步入高速发展时期。

数据显示，2021年，商业健康保险保费收入为8803.6亿元，同比增长7.72%，占保险业原保费收入的18.55%，成为超越车险的第二大险种。赔付方面，其支出金额为4085.3亿元，增长39.85%，占保险业总赔款的29.07%。

从“没有任何前景”到进入高速发展时期，仅仅过去了5年。

实际上，商业健康保险（简称“商保”）在中国已有二十多年的发展，从类型上看包括医疗险、疾病险、护理险、失能险、医疗意外保险等。2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，描绘了中国未来的多层次医疗保障制度。其中，基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展。

虽然市场增长迅速，不过业内普遍认为，时至今日，商业健康保险在国内还处于探索阶段。一方面，中国学习的是德国社会保险模式，在国人疾病费用负担上，尽管两国的商保支出占比均在3%左右，但中国的个人支出占比为35%，接近德国个人支出占比的3倍。这意味着在基本医保承压之下，商保的补充作用并不明显。另一方面，在满足中高收入人群多层次的健康需求上，高端健康保险在商保中的市场占比仅为1%左右，特需服务等还有待开发。

而与吸引力不强的商保产品相对的是，部分险企在定价上过于激进，盲目抢占市场份额；误导投保人或不当宣传，夸大保险责任、隐瞒责任免除等关键条款；在理赔端拖赔、惜赔、甚至不合理拒赔。

究其原因，中国保险行业协会秘书长商敬国认为，大到理念层面上，大家的共识是要解决人的健康问题，商保不应该是纯商业的，而应该是“商业+公共”的准公共产品。健康险的盈利应该有比例限制，也应该让各行各业都认识到健康险是一个必需品。小到技术层面上，当下，医保目录的进展非常快，而作为补充、衔接的商保目录却远远滞后，也让两者难以起到协同作用。

此外，业内也频繁提及，数据的积累和支撑直接关系到保司设计、创新产品。太平洋健康保险股份有限公司副总经理周斌举了个例子，该公司上半年本来有一款肺结节的保险产品，但在保肺结节“7毫米还是6毫米”这一点上产生了不小的分歧。这一过程中，保司就希望能与医院深入合作，获得经验数据，控制风险，精准定价。

不过，无论是涉及政策、理念、定位的顶层设计，还是共享数据、制定商保目录的技术问题，都需要政府在其中扮演重要角色。近两年遍地开花的城市定制型商业医疗保险（惠民保）即是这方面的实践。

截至2021年底，全国已有28省、244个地级市推出惠民保，产品共计177款，参保人数为1.4亿人次，保费约140亿元。这一令其他商保羡慕的成绩来自于其低价格、宽门槛、高保额和政府背书的优势。

与重疾险、百万医疗险等商业健康险主要保障健康体不同，惠民保将参保人扩大到了带病体和老年人。数据显示，2021年北京普惠保的参保人数为301.5万，五大类严重既往症参保人数为42万，占比14%；上海沪惠保的既往症人群占参保人群的3%，赔付案件占比为17%。另有某一线城市医疗理赔数据显示，65岁以上老人每年人均支出的医疗费用（扣除医保报销）为30-50岁年龄人口的7.8倍。而沪惠保理赔案件中，65岁以上人群的占比为48.29%。

此外，在医保“保基本”和控费现状下，惠民保还为创新药提供了支付力量。深圳惠民保的数据显示，肿瘤特药的商保赔付占当地特药销量的三成至六成。其中，氟维司群和奥拉帕利等创新药贡献了超过60%的销售量。

不过，在惠民保“普惠性”的定位之下，低保费和高保额之间本身就是一组悖论。一方面，惠民保的可持续性有赖于高覆盖的参保人群；另一方面，不少地方的免赔额较高，使绝大多数投保人并未实际受益。全国各地，惠民保赔付率的差异很大，大部分地区低于50%，浙江诸市、上海、南京、珠海等地在70%-90%，而深圳超额赔偿。

中国保险行业协会人身险部副部长王琴在调研中发现，惠民保模式成功与否和政府合作程度有很大关系。惠民保发展比较成功的地区，通常是政府部门的指导设定比较合理，政府通过政策支持、税收优惠、行政指引等方式，帮助保司提供更加普惠性的方案。

而未来，惠民保是否可以“独立行走”？如何“赔到位”，又不“赔穿底”是各地政府和险企都要面对的问题。

对此，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，惠民保想要走下去，必须要有大的创新，瞄准现在基本医保和商保难度大的地方。不是以少赔偿、被动赔偿赚钱，而是以例如提前干预、减少发病、采用最佳治疗方案等健康管理、增值服务的途径盈利。

此外，对于商保未来的发展，也有多位专家提及美国的“凯撒模式”。其指的是参保人通过购买保险成为医疗集团会员，就医时，只需按疾病种类负担一小部分费用，按所买保险的等级享受不同的医疗保健服务，其他均由保险公司承担。这一方式使保司和医疗机构之间形成了利益共同体，既可以给客户提供更具性价比的服务，也能防止过度医疗、实现控费的目的。