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疫情防控新十条后,应发挥发热门诊作用保障分级诊疗,防止医疗资源挤兑

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疫情防控新十条后,应发挥发热门诊作用保障分级诊疗,防止医疗资源挤兑

新十条再次提出,感染者要科学分类收治。

图片来源:视觉中国

记者 | 李科文

编辑 | 谢欣

国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组12月7日发布《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》(以下简称“新十条”),根据当前疫情形势和病毒变异情况,为更加科学精准防控,切实解决防控工作中存在的突出问题,提出进一步优化落实疫情防控措施。

新十条共提出科学精准划分风险区域、进一步优化核酸检测、优化调整隔离方式、落实高风险区“快封快解”等要求,对当前防疫政策进一步做出优化。实际上,近期已多个超大特大城市同步调整防疫措施,包括不在进行大规模核酸检测、大部分公共场所不在查验核酸证明、健康码等。但与此同时,也不断有对医疗资源挤兑风险的担忧声音传出。

实际上,11月11日发布的优化疫情防控二十条措施中已专门提到,要加强医疗资源建设,制定分级分类诊疗方案、不同临床严重程度感染者入院标准、各类医疗机构发生疫情和医务人员感染处置方案,做好住院床位和重症床位准备,增加救治资源。

而最新发布的新十条中也提出:感染者要科学分类收治,具备居家隔离条件的无症状感染者和轻型病例一般采取居家隔离,也可自愿选择集中隔离收治……病情加重的及时转定点医院治疗。具备居家隔离条件的密切接触者采取5天居家隔离,也可自愿选择集中隔离,第5天核酸检测阴性后解除隔离。

那么,在疫情防控优化后,分级分类诊疗工作应如何进行?

分级诊疗防止医疗挤兑早有成功经验

2020年1月20日,国家卫健委发布1号公告称,根据《传染病防治法》的相关规定,基于当时对新型冠状病毒感染的肺炎的病原、流行病学、临床特征等特点的认识,报国务院批准同意,将新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病乙类管理,采取甲类传染病的预防、控制措施。

近期,新冠病毒的防控措施在全国多地被密集调整,包括取消严格的核酸码检验,减少核酸频次,缩小高风险划定范围,符合条件的密接和特殊情况的确诊病例居家等措施。一位不愿具名的传染病专家曾向界面新闻表示,新冠病毒终归要回到乙类乙管。不过,在我国分级诊疗尚未完善下,如何实现在调整防疫措施后对患者分流?

针对新冠的分级诊疗并不是新提法新做法,早在新冠疫情爆发最初始,武汉便通过分级诊疗做好疫情防控、减少定点医院压力。

中央指导组防控组社区专家组组长吴浩此前在接受《中国医疗保险》杂志社采访时便提及,第一道防线从基层铺起,社区卫生服务中心医护人员做好“守门人”,实施分级诊疗、网格化管理,完成风险人员的管控和排查。随后,第二步就是协调,分级分类救治,由社区医务人员根据患者症状进行分型、分类,轻症患者送往方舱医院,较为严重的送往定点医疗机构,危重症患者送往火神山和雷神山等国家队医院。

金冬雁向界面新闻表示,香港也是通过借鉴结武汉当时的防控方式并探索出居家隔离与使用抗原检测顶住了医疗资源遭挤兑的压力。他强调,想要缓解新冠疫情中因患者大量就医造成的医疗挤兑,最主要的是让人民群众科学且正确的了解新冠病毒变异的最新进展情况,不要因对新冠病毒的盲目恐慌而造成医院拥挤。

为防止医疗挤兑和减轻隔离压力,香港从今年2月初开始推行“居安抗疫”,允许轻症、无症状的阳性感染者居家隔离,并发布居家隔离指引。这项正常是基于对新冠病毒奥密克戎变异株的毒力非常低而得以实现的。金冬雁还介绍,香港还专设了一个由2000多辆出租车组成的抗疫车队,由特区政府购买服务,负责免费接送有就医意愿的新冠感染者往返,尽可能让感染者与社会隔离开来。

浙江大学医学院附属第一医院感染病科主任盛吉芳于12月5日接受浙江电视台采访时表示,浙江已制定好分级诊疗方案:新冠感染者将到定点医院诊治,大部分新冠患者为轻症若出现危重症患者将有相应的重症监护室应对而非新冠患者的就医则正常到非新冠定点医院就医。目前浙江的新冠定点医院处于充裕状态

盛吉芳表示,选择居家或前往就医主要依据个人感受,若人民群众有高热等相关症状无需拥挤大医院,可以先去社区医院的发热门诊就诊。未接种疫苗的60岁以上的且伴有高血压、糖尿病、脑梗等高危重症人群则仅早前往发热门诊就医。

此外,奥密克戎毒株的致病力减弱已是不争的事实。广州市荔湾中心医院致方舱隔离人员的一封信指出,如仅有轻微咳嗽、低烧、咽痛或肌肉酸痛等症状,一般不需特殊治疗,大约7天可以自行痊愈。一项基于今年3月22日至5月3日,上海33816名早期非重症奥密克戎感染者的随访研究显示,感染者从核酸检测阳性到转阴的平均时间为5天,总体重症率为0.065%,高危组重症率为0.238%,非高危组重症率为0。此外,广州卫健委11月27日披露的数据显示,该市感染者累计13.6万余例,其中无症状感染者13.04万余例,重症患者仅4例。

而此次疫情防控新十条中,首次正式明确提出具备居家隔离条件的无症状感染者和轻型病例一般采取居家隔离,也可自愿选择集中隔离收治。同时对具备居家隔离条件的密切接触者采取5天居家隔离,也可自愿选择集中隔离,第5天核酸检测阴性后解除隔离。即将居家隔离模式予以正式确认。

实际上此前在疫情防控优化二十条逐步落地后,多地已开始探索居家隔离模式。不过,并非任何密接或阳性人员都可以及适合居家隔离。重庆市卫健委副主任李畔在新闻发布会上介绍可居家隔离的密接人员时,曾提及相关特殊人群,如有严重的基础性疾病,老年人、孕产妇、还在哺乳期的妇女等。据《经济观察报》的报道,北京朝阳区一街道工作人员表示,在其街道辖区内确有阳性感染者居家隔离,主要是行动不便的老人等人员。

病毒学家常荣山向界面新闻介绍,对于允许居家隔离的人群还需要做进一步细分管理。他认为,70岁及以上的部分接种疫苗或未接种疫苗的人,3个月以下儿童,孕龄36周及以上孕妇,部分接种疫苗或未接种疫苗的孕妇,有严重基础病的人(如糖尿病、肺心病、肾透析、晚期癌症患者、自身免疫病、慢性肺阻塞、其他免疫功能低下者)并不适合居家隔离。除新冠病毒病以外,上述群体的疾病风险和医疗需求意味着他们更适合在医院接受隔离或治疗。

12月3日,国务院联防联控机制回应热点问题时表示,居家隔离人员的共同居住者或者陪护人员,要一并遵守居家隔离医学观察的管理要求。一是在居家隔离期间严格做到不外出,拒绝一切探访;对因就医等确需外出人员,要向社区提出申请,经同意后安排专人专车,全程做好个人防护,落实闭环管理。二是尽量不进入居家隔离人员的房间,避免共用卫生间或生活用品等。如果有任何直接接触或者在处理污染物时,应做好自我防护,及时进行双手清洁与消毒。三是有基础性疾病的人员和有重症风险的人群,不要作为居家隔离人员的陪护人员。

1月11日,国务院联防联控机制公布了进一步优化新冠肺炎疫情防控工作的二十条措施,其中,很重要一条即是“加强医疗资源建设”,这是结合当前疫情防控实际,为了更好、更快、更高效处置疫情提出的具体要求;也是为了更好统筹疫情防控和正常医疗服务保障,进一步强弱项、补短板,坚持提高医疗服务质量的重要举措。

国务院联防联控机制于11月17日召开新闻发布会,国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红介绍,疫情发生以来,一是持续加强定点医院建设。要求各地指定综合能力强、救治水平高的医院作为新冠肺炎定点救治医院,储备充足救治床位,特别是重症救治床位。二是大力推进方舱医院建设。各地要按照平急结合、应急优先的原则,依托现有的一些大型场馆,确保一旦发生疫情的时候,方舱医院能够快速启用,用于收治轻型患者和无症状感染者。三是加强医疗机构发热门诊和发热诊室建设。发热门诊和发热诊室是发现社会面病例的重要场所,因此医疗机构按照相关规定规范设置发热诊室或发热门诊,做到应设尽设、应开尽开,严格执行首诊负责制,对可疑患者第一时间进行甄别,一旦出现阳性立即转入定点医院或方舱医院,做到“早发现、早诊断、早报告、早治疗”。

应充分发挥发热门诊前哨作用

国内当下的新冠分级诊疗分为发热门诊、方舱、定点医院三级,其中发热门诊作为前端岗哨负责筛查出阳性患者,无症状、轻症转入方舱治疗,重症、危重症转入定点医院。

发热门诊是专门用于排查疑似传染病人,治疗发热患者的专用诊室。据2020630日发布的国家卫生健康委办公厅关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知》(下简称:《通知》),发热门诊应当满足“三区两通道”设置要求。

所谓“三区两通道”设置要求清洁区主要包括医护休息区,应当有独立的出入口;缓冲区主要包括污染防护用品的脱卸区,可设置消毒物资储备库房或治疗准备室;污染区主要包括独立的挂号、收费、药房、候诊、诊室、治疗室、抢救室、输液观察室、标本采集室、隔离观察室、检验科、放射科、卫生间、污物间等医疗功能区,医疗功能区应当充分利用信息化手段和自助便捷服务技术,设置自助挂号缴费机具等,实现患者自助服务,减少诊疗环节交叉感染的风险。

发热门诊是新冠分级诊疗的前提基础。国务院联防联控机制于11月17日召开新闻发布会,国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红介绍,发热门诊和发热诊室是发现社会面病例的重要场所,因此医疗机构按照相关规定规范设置发热诊室或发热门诊,做到应设尽设、应开尽开,严格执行首诊负责制,对可疑患者第一时间进行甄别,一旦出现阳性立即转入定点医院或方舱医院,做到“早发现、早诊断、早报告、早治疗”。

12月5日,广州市卫健委副主任张屹披露,广州市要求全市二级以上综合医院均开设发热门诊,所有医疗机构的发热门诊原则上不得停诊。广州市白云区委常委、常务副区长杨颜泽表示,实施发热病人接诊能力倍增计划,对现有发热门诊按2倍进行扩容,按人口密度增设基层发热诊室,开展24小时运作。至此,广州成为全国首个要求全市二级以上综合医院均开设发热门诊的城市。

不过,从这两年国内情况看,在许多地区,发热门诊作为前端岗哨的作用未被充分发挥。实际上,我国大部分地区的发热门诊处于“集中”状态。以武汉为例,12月1日,武汉市卫健委官网发布《关于公布普通发热门诊医院的通知》,共42家医院名列“发热门诊医院名单”。特别是,武汉洪山区、江夏区、江汉区、新洲区等区常住人口超60万人,设置的发热门诊均在3家及以下。由于这部分环节的缺失,使全国各地主要医院的医疗资源压力骤增。

按国家第九版新冠防控方案规定的流程,各级发热门诊在初筛阳性患者确诊后,应在2小时内通过中疾控信息系统网络直报,之后联络区防疫部门进行转运。据《中国新闻周刊》,目前的分流主要由区卫健委负责,医院在上报时需填写患者年龄、病史、流行病病学史、是否有合并症等基本信息,卫健委会据此评估并分流。不过,转运组来接患者时,一般不会向医生额外询问患者的身体健康状况或诊疗情况,医生对分流决策也没有话语权。

前述提及的中央指导组防控组社区专家组组长吴浩表达,新冠疫情对全国的医疗卫生系统提出了一个非常大的挑战。以最处始爆发新冠疫情的武汉为例,在疫情增长最快的那段时期,每天有超过1.5万名患者涌向武汉各大医院的发热门诊,武汉全市的大型医院都处于超负荷运转的状态。

金冬雁也表示,这类情景在今年香港新冠疫情大爆发的时候也有发生。他表示,当时香港各大医院的发热门诊门前排满长队,无论老人、孩童还是年轻人因为对新冠病毒的恐慌,稍感觉不适便往大医院的发热门诊挤。

就医人群无论大病小病都聚集大医院,也会加大发生院内聚集性感染的隐患。2020年3月28日,黑龙江省卫生健康委员会副主任葛洪在当时的省内新冠疫情联防联控发布会已指出,上述相关现象在黑龙江省也有发生。他表示,全省大量患者集中涌向城市大医院就医,没有按照分级诊疗的规律,做到“小病常见病在基层诊治,大病在县级医院治疗,重病转诊到大医院”;同时,还有很多患者没有按照分时段预约挂号的时间就诊,而是提前来到医院,造成大医院人员聚集。

发生院内聚集感染后,除了就诊者外,也可能使大量医护人员因此被隔离,致各大医院本就承压的医疗资源更加捉襟见肘。界面新闻曾从为一位不愿具名的华南地区医疗行业内人士中获悉,只要医院内发现有新冠确诊病例,一大批与病例相关联的医护工作者便因为密接或次密接被拉去隔离。他坦言,“还没开始与病毒战斗,自己就先非战斗减员了。”

南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任、疑难感染病中心主任、主任医师彭劼向界面新闻表示,针对新冠病毒如今的特性,按照乙类传染病去管理会更加科学。无论是医院、社会还是病人,都要统一思想,正确认识乙类传染病及其管理。是否需要对医护进行每日核酸检测也需要适时调整。

“许多人担心防控措施放松后感染人数剧增而导致医疗挤兑。”复旦大学附属华山医院院感科主任杨帆向界面新闻表示,要认识到,扩大化的防控消耗了大量的人力、物力和空间(如收治无症状感染者的方舱,隔离密接和密接的密接的酒店,大量核酸采集点),精准防控可以将这些医疗资源用到真正需要的地方。

杨帆表示,所谓精准防控并不是“躺平”,而是更为精准地防控。“我们通过做好个人防护(口罩、手卫生、接种疫苗、减少聚集、通风)和精准隔离感染者,可以有效降低感染率和传播速度,兼以大部分感染者为无症状或轻症,对医疗资源的挤兑没有部分人想象的可怕。”

彭劼表示,闭环管理目前来看也具备进一步优化的必要,由于病毒目前的致病性来看,针对绝大多数的无症状感染者来说,引起发热的原因不止有新冠,还有多种因素,医生诊断之后应该首先解决患者主要的病因。发热门诊可以正常开展,但如果实行闭环管理,易导致除新冠之外的其他原因发热病人的诊治,同时也增加了这些本不是因新冠而发热病人感染新冠的风险,尤其是可能耽误急危重症患者的救治。因此,如何平衡其中的利弊得失,需要进一步优化。

基层医疗能力还需加强

实际上,分级诊疗模式和现行的疫情防控政策是一致的。不过,界面新闻总结多位公共卫生专家的意见发现,目前基层分级诊疗存在一个比较明显的双向矛盾——一方面大众对基层医疗机构作用理解不深、就医需求无法被满足,另一方面基层医疗卫生机构能力薄弱难、建设不足。

在新冠疫情期间,这个矛盾被放大,以村(乡)或小区(街道)最小社会单元模式难以做到最大限度缩小疫情的影响区域。简而言之,基层医疗卫生机构能力薄弱难建设不足无法满足公民的就医需求,致人们群众对基层医疗卫生机构的作用理解不深且无论大病小病均涌向大医院就诊,使基层医疗卫生机构陷入发展恶性循环。

对于分级诊疗,2015年9月印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中曾提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。具体来说,一级定点医疗机构通常指病床数在100张以下,是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院;二级定点医疗机构病床数在101-500张之间,是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院;三级定点医疗机构病床数500张以上,是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

“公民对基层医疗机构理解不深体现在对一、二、三级医院分类的误解。”吴浩表示,分级诊疗分的不是“等级”的问题,并非一级、二级医院就一定比三级医院差,真正划分技术水平、医疗条件、管理水平的其实是甲、乙等。

吴浩表示,虽然国家一直致力于推行以“基层首诊”为核心的分级诊疗制度,但这么多年过去,多数民众在看病就医时仍然保持着对大型医疗机构的习惯性依赖,即使是一些日常小病也倾向于到大医院看病拿药,这也就使得分级诊疗的推行一直存在根本上的障碍。

虽然人们群众长期以来固化的就医认知与习惯是分级诊疗难以推行的原因之一,但一位不愿具名的公共卫生专家向界面新闻指出,人们群众不信任感首先来自于基层医务人员的医疗水平。“我国尚未建立完善的全科医生培养体系,全科医生相比于专科医生来说,在专业技能培养、职业规划等方面都相对薄弱。”

此外,随着医疗保险制度的建立、医疗服务体系的改革、人民群众医疗需求的不断提高、城市大医院向所有患者开放不再受医保限制,目前,除公费医疗的少部分人群仍有定点医院和固定的转诊渠道外,原有的分级诊疗制度趋向瓦解,患者可随意跨区域选择医疗机构。

此后,基层医疗卫生机构的服务能力出现了捉襟见肘的尴尬局面,有不少地方甚至出现了倒退。解放军总医院第一医学中心普通外科医学部主任医师陈宏业与解放军总医院第一医学中心普通外科医学部主任医师王建东在《后疫情时代分级诊疗模式作用凸显》中指出,很多一级医疗机构原本能够开展的诸如自然分娩、阑尾炎手术都不能开展,连病房都没有,而且随着不断扩张的大医院虹吸效应,把医护人才和病人源源不断地虹吸到大医院。在这次疫情期间,大医院的医疗资源被挤兑的时候,一般的医疗活动也因此停摆,比如肾透析的病人一旦停摆就很危险。

“这是人民群众在权衡实际就医情况体验后对自己的健康负责的结果,人民群众是聪明与理性的,所以他们才会优先选择前往大医院就诊。”前述不愿具名的公共卫生专家表示,越下沉基础医疗机构的医疗资源水平越差,难以精准承担防控相关的医疗任务,其中最直接的体现在医护人员的医术水平——县级市及下属镇的基层医疗机构的医护工作者大多为5年的本科医学教育,至于乡村级别其卫生室的医护工作者甚至只有3年的大专医学教育。

此外,基层医疗机构的科普宣传工作能力也被大打折扣。一位不愿具名的医疗系统人士向界面新闻表示,在临床工作中其注意到,一些有意愿接种新冠疫苗的患者,被负责接种医务人员以年纪大、有基础病、在服用药物等理由拒绝,这些人恰恰是最需要接种的人群,这种拒绝行为不仅直接降低了接种率,更给公众疫苗极其不安全的错误信号,因此还需要加强对基层接种医务人员的培训,并强化其责任。

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疫情防控新十条后,应发挥发热门诊作用保障分级诊疗,防止医疗资源挤兑

新十条再次提出,感染者要科学分类收治。

图片来源:视觉中国

记者 | 李科文

编辑 | 谢欣

国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组12月7日发布《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》(以下简称“新十条”),根据当前疫情形势和病毒变异情况,为更加科学精准防控,切实解决防控工作中存在的突出问题,提出进一步优化落实疫情防控措施。

新十条共提出科学精准划分风险区域、进一步优化核酸检测、优化调整隔离方式、落实高风险区“快封快解”等要求,对当前防疫政策进一步做出优化。实际上,近期已多个超大特大城市同步调整防疫措施,包括不在进行大规模核酸检测、大部分公共场所不在查验核酸证明、健康码等。但与此同时,也不断有对医疗资源挤兑风险的担忧声音传出。

实际上,11月11日发布的优化疫情防控二十条措施中已专门提到,要加强医疗资源建设,制定分级分类诊疗方案、不同临床严重程度感染者入院标准、各类医疗机构发生疫情和医务人员感染处置方案,做好住院床位和重症床位准备,增加救治资源。

而最新发布的新十条中也提出:感染者要科学分类收治,具备居家隔离条件的无症状感染者和轻型病例一般采取居家隔离,也可自愿选择集中隔离收治……病情加重的及时转定点医院治疗。具备居家隔离条件的密切接触者采取5天居家隔离,也可自愿选择集中隔离,第5天核酸检测阴性后解除隔离。

那么,在疫情防控优化后,分级分类诊疗工作应如何进行?

分级诊疗防止医疗挤兑早有成功经验

2020年1月20日,国家卫健委发布1号公告称,根据《传染病防治法》的相关规定,基于当时对新型冠状病毒感染的肺炎的病原、流行病学、临床特征等特点的认识,报国务院批准同意,将新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病乙类管理,采取甲类传染病的预防、控制措施。

近期,新冠病毒的防控措施在全国多地被密集调整,包括取消严格的核酸码检验,减少核酸频次,缩小高风险划定范围,符合条件的密接和特殊情况的确诊病例居家等措施。一位不愿具名的传染病专家曾向界面新闻表示,新冠病毒终归要回到乙类乙管。不过,在我国分级诊疗尚未完善下,如何实现在调整防疫措施后对患者分流?

针对新冠的分级诊疗并不是新提法新做法,早在新冠疫情爆发最初始,武汉便通过分级诊疗做好疫情防控、减少定点医院压力。

中央指导组防控组社区专家组组长吴浩此前在接受《中国医疗保险》杂志社采访时便提及,第一道防线从基层铺起,社区卫生服务中心医护人员做好“守门人”,实施分级诊疗、网格化管理,完成风险人员的管控和排查。随后,第二步就是协调,分级分类救治,由社区医务人员根据患者症状进行分型、分类,轻症患者送往方舱医院,较为严重的送往定点医疗机构,危重症患者送往火神山和雷神山等国家队医院。

金冬雁向界面新闻表示,香港也是通过借鉴结武汉当时的防控方式并探索出居家隔离与使用抗原检测顶住了医疗资源遭挤兑的压力。他强调,想要缓解新冠疫情中因患者大量就医造成的医疗挤兑,最主要的是让人民群众科学且正确的了解新冠病毒变异的最新进展情况,不要因对新冠病毒的盲目恐慌而造成医院拥挤。

为防止医疗挤兑和减轻隔离压力,香港从今年2月初开始推行“居安抗疫”,允许轻症、无症状的阳性感染者居家隔离,并发布居家隔离指引。这项正常是基于对新冠病毒奥密克戎变异株的毒力非常低而得以实现的。金冬雁还介绍,香港还专设了一个由2000多辆出租车组成的抗疫车队,由特区政府购买服务,负责免费接送有就医意愿的新冠感染者往返,尽可能让感染者与社会隔离开来。

浙江大学医学院附属第一医院感染病科主任盛吉芳于12月5日接受浙江电视台采访时表示,浙江已制定好分级诊疗方案:新冠感染者将到定点医院诊治,大部分新冠患者为轻症若出现危重症患者将有相应的重症监护室应对而非新冠患者的就医则正常到非新冠定点医院就医。目前浙江的新冠定点医院处于充裕状态

盛吉芳表示,选择居家或前往就医主要依据个人感受,若人民群众有高热等相关症状无需拥挤大医院,可以先去社区医院的发热门诊就诊。未接种疫苗的60岁以上的且伴有高血压、糖尿病、脑梗等高危重症人群则仅早前往发热门诊就医。

此外,奥密克戎毒株的致病力减弱已是不争的事实。广州市荔湾中心医院致方舱隔离人员的一封信指出,如仅有轻微咳嗽、低烧、咽痛或肌肉酸痛等症状,一般不需特殊治疗,大约7天可以自行痊愈。一项基于今年3月22日至5月3日,上海33816名早期非重症奥密克戎感染者的随访研究显示,感染者从核酸检测阳性到转阴的平均时间为5天,总体重症率为0.065%,高危组重症率为0.238%,非高危组重症率为0。此外,广州卫健委11月27日披露的数据显示,该市感染者累计13.6万余例,其中无症状感染者13.04万余例,重症患者仅4例。

而此次疫情防控新十条中,首次正式明确提出具备居家隔离条件的无症状感染者和轻型病例一般采取居家隔离,也可自愿选择集中隔离收治。同时对具备居家隔离条件的密切接触者采取5天居家隔离,也可自愿选择集中隔离,第5天核酸检测阴性后解除隔离。即将居家隔离模式予以正式确认。

实际上此前在疫情防控优化二十条逐步落地后,多地已开始探索居家隔离模式。不过,并非任何密接或阳性人员都可以及适合居家隔离。重庆市卫健委副主任李畔在新闻发布会上介绍可居家隔离的密接人员时,曾提及相关特殊人群,如有严重的基础性疾病,老年人、孕产妇、还在哺乳期的妇女等。据《经济观察报》的报道,北京朝阳区一街道工作人员表示,在其街道辖区内确有阳性感染者居家隔离,主要是行动不便的老人等人员。

病毒学家常荣山向界面新闻介绍,对于允许居家隔离的人群还需要做进一步细分管理。他认为,70岁及以上的部分接种疫苗或未接种疫苗的人,3个月以下儿童,孕龄36周及以上孕妇,部分接种疫苗或未接种疫苗的孕妇,有严重基础病的人(如糖尿病、肺心病、肾透析、晚期癌症患者、自身免疫病、慢性肺阻塞、其他免疫功能低下者)并不适合居家隔离。除新冠病毒病以外,上述群体的疾病风险和医疗需求意味着他们更适合在医院接受隔离或治疗。

12月3日,国务院联防联控机制回应热点问题时表示,居家隔离人员的共同居住者或者陪护人员,要一并遵守居家隔离医学观察的管理要求。一是在居家隔离期间严格做到不外出,拒绝一切探访;对因就医等确需外出人员,要向社区提出申请,经同意后安排专人专车,全程做好个人防护,落实闭环管理。二是尽量不进入居家隔离人员的房间,避免共用卫生间或生活用品等。如果有任何直接接触或者在处理污染物时,应做好自我防护,及时进行双手清洁与消毒。三是有基础性疾病的人员和有重症风险的人群,不要作为居家隔离人员的陪护人员。

1月11日,国务院联防联控机制公布了进一步优化新冠肺炎疫情防控工作的二十条措施,其中,很重要一条即是“加强医疗资源建设”,这是结合当前疫情防控实际,为了更好、更快、更高效处置疫情提出的具体要求;也是为了更好统筹疫情防控和正常医疗服务保障,进一步强弱项、补短板,坚持提高医疗服务质量的重要举措。

国务院联防联控机制于11月17日召开新闻发布会,国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红介绍,疫情发生以来,一是持续加强定点医院建设。要求各地指定综合能力强、救治水平高的医院作为新冠肺炎定点救治医院,储备充足救治床位,特别是重症救治床位。二是大力推进方舱医院建设。各地要按照平急结合、应急优先的原则,依托现有的一些大型场馆,确保一旦发生疫情的时候,方舱医院能够快速启用,用于收治轻型患者和无症状感染者。三是加强医疗机构发热门诊和发热诊室建设。发热门诊和发热诊室是发现社会面病例的重要场所,因此医疗机构按照相关规定规范设置发热诊室或发热门诊,做到应设尽设、应开尽开,严格执行首诊负责制,对可疑患者第一时间进行甄别,一旦出现阳性立即转入定点医院或方舱医院,做到“早发现、早诊断、早报告、早治疗”。

应充分发挥发热门诊前哨作用

国内当下的新冠分级诊疗分为发热门诊、方舱、定点医院三级,其中发热门诊作为前端岗哨负责筛查出阳性患者,无症状、轻症转入方舱治疗,重症、危重症转入定点医院。

发热门诊是专门用于排查疑似传染病人,治疗发热患者的专用诊室。据2020630日发布的国家卫生健康委办公厅关于完善发热门诊和医疗机构感染防控工作的通知》(下简称:《通知》),发热门诊应当满足“三区两通道”设置要求。

所谓“三区两通道”设置要求清洁区主要包括医护休息区,应当有独立的出入口;缓冲区主要包括污染防护用品的脱卸区,可设置消毒物资储备库房或治疗准备室;污染区主要包括独立的挂号、收费、药房、候诊、诊室、治疗室、抢救室、输液观察室、标本采集室、隔离观察室、检验科、放射科、卫生间、污物间等医疗功能区,医疗功能区应当充分利用信息化手段和自助便捷服务技术,设置自助挂号缴费机具等,实现患者自助服务,减少诊疗环节交叉感染的风险。

发热门诊是新冠分级诊疗的前提基础。国务院联防联控机制于11月17日召开新闻发布会,国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红介绍,发热门诊和发热诊室是发现社会面病例的重要场所,因此医疗机构按照相关规定规范设置发热诊室或发热门诊,做到应设尽设、应开尽开,严格执行首诊负责制,对可疑患者第一时间进行甄别,一旦出现阳性立即转入定点医院或方舱医院,做到“早发现、早诊断、早报告、早治疗”。

12月5日,广州市卫健委副主任张屹披露,广州市要求全市二级以上综合医院均开设发热门诊,所有医疗机构的发热门诊原则上不得停诊。广州市白云区委常委、常务副区长杨颜泽表示,实施发热病人接诊能力倍增计划,对现有发热门诊按2倍进行扩容,按人口密度增设基层发热诊室,开展24小时运作。至此,广州成为全国首个要求全市二级以上综合医院均开设发热门诊的城市。

不过,从这两年国内情况看,在许多地区,发热门诊作为前端岗哨的作用未被充分发挥。实际上,我国大部分地区的发热门诊处于“集中”状态。以武汉为例,12月1日,武汉市卫健委官网发布《关于公布普通发热门诊医院的通知》,共42家医院名列“发热门诊医院名单”。特别是,武汉洪山区、江夏区、江汉区、新洲区等区常住人口超60万人,设置的发热门诊均在3家及以下。由于这部分环节的缺失,使全国各地主要医院的医疗资源压力骤增。

按国家第九版新冠防控方案规定的流程,各级发热门诊在初筛阳性患者确诊后,应在2小时内通过中疾控信息系统网络直报,之后联络区防疫部门进行转运。据《中国新闻周刊》,目前的分流主要由区卫健委负责,医院在上报时需填写患者年龄、病史、流行病病学史、是否有合并症等基本信息,卫健委会据此评估并分流。不过,转运组来接患者时,一般不会向医生额外询问患者的身体健康状况或诊疗情况,医生对分流决策也没有话语权。

前述提及的中央指导组防控组社区专家组组长吴浩表达,新冠疫情对全国的医疗卫生系统提出了一个非常大的挑战。以最处始爆发新冠疫情的武汉为例,在疫情增长最快的那段时期,每天有超过1.5万名患者涌向武汉各大医院的发热门诊,武汉全市的大型医院都处于超负荷运转的状态。

金冬雁也表示,这类情景在今年香港新冠疫情大爆发的时候也有发生。他表示,当时香港各大医院的发热门诊门前排满长队,无论老人、孩童还是年轻人因为对新冠病毒的恐慌,稍感觉不适便往大医院的发热门诊挤。

就医人群无论大病小病都聚集大医院,也会加大发生院内聚集性感染的隐患。2020年3月28日,黑龙江省卫生健康委员会副主任葛洪在当时的省内新冠疫情联防联控发布会已指出,上述相关现象在黑龙江省也有发生。他表示,全省大量患者集中涌向城市大医院就医,没有按照分级诊疗的规律,做到“小病常见病在基层诊治,大病在县级医院治疗,重病转诊到大医院”;同时,还有很多患者没有按照分时段预约挂号的时间就诊,而是提前来到医院,造成大医院人员聚集。

发生院内聚集感染后,除了就诊者外,也可能使大量医护人员因此被隔离,致各大医院本就承压的医疗资源更加捉襟见肘。界面新闻曾从为一位不愿具名的华南地区医疗行业内人士中获悉,只要医院内发现有新冠确诊病例,一大批与病例相关联的医护工作者便因为密接或次密接被拉去隔离。他坦言,“还没开始与病毒战斗,自己就先非战斗减员了。”

南方医科大学南方医院感染内科及肝病中心副主任、疑难感染病中心主任、主任医师彭劼向界面新闻表示,针对新冠病毒如今的特性,按照乙类传染病去管理会更加科学。无论是医院、社会还是病人,都要统一思想,正确认识乙类传染病及其管理。是否需要对医护进行每日核酸检测也需要适时调整。

“许多人担心防控措施放松后感染人数剧增而导致医疗挤兑。”复旦大学附属华山医院院感科主任杨帆向界面新闻表示,要认识到,扩大化的防控消耗了大量的人力、物力和空间(如收治无症状感染者的方舱,隔离密接和密接的密接的酒店,大量核酸采集点),精准防控可以将这些医疗资源用到真正需要的地方。

杨帆表示,所谓精准防控并不是“躺平”,而是更为精准地防控。“我们通过做好个人防护(口罩、手卫生、接种疫苗、减少聚集、通风)和精准隔离感染者,可以有效降低感染率和传播速度,兼以大部分感染者为无症状或轻症,对医疗资源的挤兑没有部分人想象的可怕。”

彭劼表示,闭环管理目前来看也具备进一步优化的必要,由于病毒目前的致病性来看,针对绝大多数的无症状感染者来说,引起发热的原因不止有新冠,还有多种因素,医生诊断之后应该首先解决患者主要的病因。发热门诊可以正常开展,但如果实行闭环管理,易导致除新冠之外的其他原因发热病人的诊治,同时也增加了这些本不是因新冠而发热病人感染新冠的风险,尤其是可能耽误急危重症患者的救治。因此,如何平衡其中的利弊得失,需要进一步优化。

基层医疗能力还需加强

实际上,分级诊疗模式和现行的疫情防控政策是一致的。不过,界面新闻总结多位公共卫生专家的意见发现,目前基层分级诊疗存在一个比较明显的双向矛盾——一方面大众对基层医疗机构作用理解不深、就医需求无法被满足,另一方面基层医疗卫生机构能力薄弱难、建设不足。

在新冠疫情期间,这个矛盾被放大,以村(乡)或小区(街道)最小社会单元模式难以做到最大限度缩小疫情的影响区域。简而言之,基层医疗卫生机构能力薄弱难建设不足无法满足公民的就医需求,致人们群众对基层医疗卫生机构的作用理解不深且无论大病小病均涌向大医院就诊,使基层医疗卫生机构陷入发展恶性循环。

对于分级诊疗,2015年9月印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中曾提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。具体来说,一级定点医疗机构通常指病床数在100张以下,是直接向一定人口的社区提供预防,医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院;二级定点医疗机构病床数在101-500张之间,是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院;三级定点医疗机构病床数500张以上,是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

“公民对基层医疗机构理解不深体现在对一、二、三级医院分类的误解。”吴浩表示,分级诊疗分的不是“等级”的问题,并非一级、二级医院就一定比三级医院差,真正划分技术水平、医疗条件、管理水平的其实是甲、乙等。

吴浩表示,虽然国家一直致力于推行以“基层首诊”为核心的分级诊疗制度,但这么多年过去,多数民众在看病就医时仍然保持着对大型医疗机构的习惯性依赖,即使是一些日常小病也倾向于到大医院看病拿药,这也就使得分级诊疗的推行一直存在根本上的障碍。

虽然人们群众长期以来固化的就医认知与习惯是分级诊疗难以推行的原因之一,但一位不愿具名的公共卫生专家向界面新闻指出,人们群众不信任感首先来自于基层医务人员的医疗水平。“我国尚未建立完善的全科医生培养体系,全科医生相比于专科医生来说,在专业技能培养、职业规划等方面都相对薄弱。”

此外,随着医疗保险制度的建立、医疗服务体系的改革、人民群众医疗需求的不断提高、城市大医院向所有患者开放不再受医保限制,目前,除公费医疗的少部分人群仍有定点医院和固定的转诊渠道外,原有的分级诊疗制度趋向瓦解,患者可随意跨区域选择医疗机构。

此后,基层医疗卫生机构的服务能力出现了捉襟见肘的尴尬局面,有不少地方甚至出现了倒退。解放军总医院第一医学中心普通外科医学部主任医师陈宏业与解放军总医院第一医学中心普通外科医学部主任医师王建东在《后疫情时代分级诊疗模式作用凸显》中指出,很多一级医疗机构原本能够开展的诸如自然分娩、阑尾炎手术都不能开展,连病房都没有,而且随着不断扩张的大医院虹吸效应,把医护人才和病人源源不断地虹吸到大医院。在这次疫情期间,大医院的医疗资源被挤兑的时候,一般的医疗活动也因此停摆,比如肾透析的病人一旦停摆就很危险。

“这是人民群众在权衡实际就医情况体验后对自己的健康负责的结果,人民群众是聪明与理性的,所以他们才会优先选择前往大医院就诊。”前述不愿具名的公共卫生专家表示,越下沉基础医疗机构的医疗资源水平越差,难以精准承担防控相关的医疗任务,其中最直接的体现在医护人员的医术水平——县级市及下属镇的基层医疗机构的医护工作者大多为5年的本科医学教育,至于乡村级别其卫生室的医护工作者甚至只有3年的大专医学教育。

此外,基层医疗机构的科普宣传工作能力也被大打折扣。一位不愿具名的医疗系统人士向界面新闻表示,在临床工作中其注意到,一些有意愿接种新冠疫苗的患者,被负责接种医务人员以年纪大、有基础病、在服用药物等理由拒绝,这些人恰恰是最需要接种的人群,这种拒绝行为不仅直接降低了接种率,更给公众疫苗极其不安全的错误信号,因此还需要加强对基层接种医务人员的培训,并强化其责任。

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