党的二十大报告指出，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，并在“增进民生福祉，提高人民生活品质”部分对医疗保障工作提出明确而具体的新目标新任务。

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；2022年底，山东省政府办公厅出台了《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）。

为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，按照国家、省工作部署，青岛市出台了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号），医保部门同步印发了《关于做好基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》等配套文件，于2023年1月1日起正式实施。

完善职工医保门诊共济保障机制是一项全国性制度改革，是党的二十大提出的“促进多层次医疗保障有序衔接”的重要组成部分，涉及基本医保制度的可持续发展和广大参保人的切身利益。

1月10日，青岛市政府新闻办公室召开新闻发布会，对“青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制  ”进行情况介绍。

青岛市从2000年建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式。统筹基金是全体职工参保人互助共济、统筹使用的基金，主要保障住院和门诊大病；个人账户是职工参保人可由个人支配使用的资金，主要保障门诊小病和药品的费用支出。随着经济社会的发展、人口老龄化程度的加速和参保人就医需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，生病的不够用，健康的用不上。

这次根据国办、省办这两个文件，青岛市建立健全职工医保门诊共济保障机制，就是通过调整统筹基金和个人账户结构，盘活个人账户资金，进一步增强统筹保障功能，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。

本次职工医保新门诊政策概括的说，就是“两提一倾斜、两扩一调整”。

“两提一倾斜”是指提高职工门诊统筹报销最高限额、提高基层医疗机构门诊统筹报销比例、门诊保障待遇适当向退休人员倾斜。“两扩一调整”是指扩大职工门诊统筹定点范围、扩大门诊统筹目录范围、调整个人账户计入比例。

提高职工普通门诊报销限额。青岛市现行的职工普通门诊统筹年度支付限额为每人每年1120元。今年，青岛市职工普通门诊统筹年度支付限额暂提高至每人每年1700元，每个职工参保人普通门诊报销额度增加了580元；自2024年起，按照省规定的最高支付限额控制在全省全口径城镇单位就业人员平均工资5%左右的要求，预计每人每年将提高至4500元以上，职工参保人普通门诊报销额度在今年1700元的基础上至少再增加2800元，比现在的1120元增加了3380元，职工普通门诊保障水平将大幅提高。

提高基层医疗机构普通门诊报销比例。对于签约在基层医疗机构的职工参保人，仍然不设置医保门诊报销起付线，所发生的符合规定的医药费，报销比例由现行的60%提高至75%，提高了15个百分点。

门诊保障待遇向退休人员适当倾斜。自2024年起，职工门诊保障适当向退休人员倾斜，报销比例将提高5个百分点，最高支付限额也较在职职工适当提高。

进一步扩大职工普通门诊定点机构范围。职工普通门诊统筹继续实行签约就医，但取消了仅限基层医疗机构作为定点的规定，职工参保人可选择任意一家有资质的定点医疗机构签约门诊就医，职工参保人门诊就医选择性更多了。也就是说，以前职工普通门诊只能签约定点在基层医疗机构，从今年起，职工参保人在二、三级医院也可以签约定点普通门诊。对于签约在二级、三级医疗机构就医的，起付标准分别设置为500元、800元，报销比例分别为60%和50%。

同时，为了满足参保职工的实际需求，允许一个年度内可以变更一次定点医疗机构，签约或变更医疗机构可通过“青岛医疗保障”微信公众号、青岛市医疗保障局官网、各区市医保经办窗口等多渠道办理。

诊统筹签约或变更办理的途径主要有线上、线下两种方式：线上方式，参保人可以关注“青岛医疗保障”微信公众号，进入“掌办大厅-门诊统筹”模块按提示办理；或登录“青岛市医疗保障局”官方网站，进入“网办大厅-门诊统筹”模块办理。线下方式，参保人可以直接在拟签约的定点医疗机构办理门诊统筹的签约或变更。即办即结，办完当日就可以享受门诊统筹待遇。

扩大普通门诊“三个目录”范围。本次政策调整，考虑到普通门诊统筹最高报销限额有了较大幅度提高，定点医疗机构的范围也由原仅限基层医疗机构拓展到二三级医院，参保职工的门诊就医需求也会进一步释放，因此，自2023年1月1日起，职工普通门诊和住院一样，执行统一的基本医保“三个目录”。与原来相比，门诊保障范围得到大幅拓宽，其中，西药和中成药的品种数量扩大至2860种；医疗服务项目扩大至8300多项，可以更好满足参保人日常的门诊就医需求。普通门诊医保目录扩大后，对于乙类药品和诊疗项目将执行与住院同样的医保支付政策，个人自付一定比例后，纳入医保统筹范围。

调整职工医保个人账户计入办法。按照《社会保险法》有关规定，职工基本医疗保险由单位和职工共同缴纳。目前，青岛市职工基本医保的单位缴费费率为8%，在职职工个人缴费费率为2%，但在职职工医保个人账户的计入比例是：35周岁以下2%，35周岁（含）-45周岁2.2%，45周岁（含）以上3%。

这次职工门诊共济改革，是将目前在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一部分以及个人缴费的全部，最终转变为只划入个人缴费部分；将退休人员个人账户计入调整为按统筹地区养老金平均水平的一定比例定额划入。通过结构调整、功能转换，把个人账户中单位缴纳部分回归到统筹基金，回归的资金主要用于提高职工普通门诊保障待遇，从而达到共济保障、提高基金使用效率的目的。

调整职工医保个人账户计入办法是山东省统一规定动作。根据山东省政府文件规定，青岛市职工医保个人账户的调整采取分“两步走”的方式：

第一步，先调整在职职工。自今年1月起，在职职工个人账户计入比例中的单位划入部分下调为现行的一半，即35周岁以下个人账户计入2%保持不变，35周岁（含）-45周岁计入比例由现在的2.2%调整为2.1%；45周岁（含）以上的在职职工计入比例由现在的3%调整为2.5%。退休职工计入比例不变。

第二步，在职职工和退休职工完全调整到位。自2024年1月起，在职职工医保个人账户计入比例统一调整为2%；退休职工由现在的个人养老金的4.5%，调整为2023年统筹地区平均养老金的2%和2.5%（70周岁以上），届时将根据省统一规定实行定额计入。

考虑到退休人员的个人账户可能调整比较大，青岛市医保局综合施策，采取多种方式来对冲政策调整可能带来的影响。

退休人员可以提前一年享受待遇，2023年退休人员个人账户计入比例不变，但是退休人员和在职人员可以同时享受提高到1700元的门诊报销限额；退休人员的报销比例提高，2024年开始把职工的个人账户计入比例调整至2%或2.5%之后，退休职工门诊统筹报销比例将比在职职工提高5个百分点；退休人员最高报销限额提高，自2024年起，退休职工个人账户调整到位以后，对于最高报销限额也会在4500元的基础上再适当提高。

虽然改革后个人账户的计入比例有所减少，但市民的普通门诊保障待遇也大大提高了。总体上看，青岛市职工普通门诊医保报销额度的提高，远远大于人均个人账户减少的部分，职工参保人普通门诊就医可以得到更好保障。