界面新闻记者 |
喧嚣过后一地鸡毛，新冠险理赔难仍处在舆论的风口浪尖。
去年至今，新冠保险拒赔等话题屡上热搜榜单，各地消费者协会点名批评新冠保险“套路繁多”，而投保人们则索赔投诉无门。新冠理赔究竟存在哪些争议？又给保险业带来哪些深刻教训？
营销与赔付“进退失据”
“交几十元保费，就可以获得一天200元甚至上千元的隔离补贴。”
“津贴日日有，隔离不用愁。”
“确诊即赔，最高10万元。”
……
凭借打动人心的宣传语，新冠隔离险、新冠确诊险一度吸引了很多金融消费者的目光，在多个互联网渠道销售火爆。
根据界面新闻记者统计，2021年下半年后，包含新冠隔离津贴保障责任的保险产品（即“隔离险”）走红，高峰期此类保险产品达60余款，中国市场的主流财险公司几乎都有类似产品推出。
2022年新冠险经历大起大落。去年2月初，为切实保护消费者权益，银保监会财险部发布了《关于规范“隔离”津贴保险业务经营有关问题的紧急通知》。银保监会财险部表示，将对发现的产品开发设计不合理、销售误导、无故拒赔等行为，依法依规追究保险公司和相关责任人的法律责任。经营此类业务的公司要根据前述要求做好自查和整改。
随后，随着新冠疫情确诊人数的增加，多家保险公司又推出了包含“新冠肺炎确诊责任”（即“确诊险”）的保险产品，直至当年12月，化疫情防控“二十条”“新十条”等政策的陆续公布，确诊人数短期内骤然增加，多个互联网渠道的确诊险也悄然下架，甚至不少保险公司关闭理赔通道，在理赔接诊中表示，“奥密克戎不是新冠”，不少消费者理赔无门。
目前，多个互联网渠道仅剩包含新冠重症、危重症责任的新冠重症险仍在销售，确诊险和隔离险早已不见踪影。大规模“噱头营销”过后，留下消费者在各地投诉平台的数千条投诉，甚至有多位不满赔付金额的消费者选择进入法律程序。
拒赔理由花样百出
那些曾经宣称“确诊即赔”的保险公司以花样理由提出拒赔，不少消费者的索赔之路难上加难。根据界面新闻记者统计，目前新冠保险理赔存在多道难题，最为典型的有以下三类：
第一，材料提供难，在网曝某寿险公司新冠保险阳了却不理赔登上微博热搜后，不少消费者反映，该寿险公司虽然承诺，此前购买过新冠肺炎保险产品且在保险期限内的，目前可以进行理赔，但均需医疗机构开具的确诊证明。由于感染高峰期医疗资源十分紧张，许多保户只能提供不被保险公司认可的抗原自测结果，因此无法理赔。
第二，确诊认定难，部分保险公司为拒赔玩“文字游戏”，对“确诊罹患新型冠状病毒肺炎”的解读偏离普通公众的通常理解，因此，即便已获得医疗机构开具证明的保户，部分保险公司仍会以“无症状感染者不属于确诊病例”、“没有感染到肺部”、“没有CT ”等为由不予赔付。
第三，法院立案难，部分消费者在同保险公司沟通无果后，不少消费者选择起诉保险公司以维护个人权益，然而，部分保险公司所在地的法院因案件积压迟迟未予立案。保户转向身份证所在地或居住证所在地起诉后，又需要面对多道法律手续的门槛，增加了法律维权难度。
“大数法则”难追政策调整
一般情况下，保险业是通过“大数法则”进行承保，在可保风险范围内尽可能多地承保以分散风险，然而，随着我国防疫政策不断调整，以及新冠本身的传染性较高等特征，导致保险“大数法则”的失灵，使得保险公司理论上的 “尽可能多的风险分散” 变成了实际上面临的“尽可能多的理赔申请”。上海嘉厚律师事务所徐思源律师表示，保险公司给出的拒赔理由通常是把防疫政策调整视为法律上的不可抗力或情势变更，拒绝理赔。
此外，消费者的理赔难还在于这类保险条款设计的不合理，一方面，保险公司在条款表述上不够严谨，对“确诊病例”等的解读存在歧义；另一方面保险公司对一些理赔所需材料的条款没有尽到足够的提示义务，比如有保险公司在条款中要求提供一定级别医院开具的血液检测报告、肺部 CT影像等材料，该条款可能被认为没有效力。
对此，该律师认为，保险合同应该比普通的商业合同尽到更高的提示义务。随着电子支付的普及，消费者在支付宝、小程序等线上渠道消费时，容易默认勾选一些链接，从而忽略很多须知条款。对于保险公司来说，让消费者清楚理赔条件是一项重要背书。一般来说，新冠险的诉讼时效是从知道或者应当知道保险事故发生之日起2年，若遇到理赔争议，要通过正规法律途径解决。
中国台湾新冠险累计理赔超565亿人民币
界面新闻记者注意到，截至目前，多家曾经销售新冠险的保险公司尚未披露该类保险的理赔数据，对于新冠险的影响，多家保险公司也讳莫如深。因此，我国内地该类保险的理赔数据较为缺乏。
而在海峡对岸的中国台湾地区，自去年4月防疫措施调整后，当地保险公司也一度深陷新冠理赔争议，并公开了部分理赔数据。
根据台湾“金融消费评议中心”统计，2022年，台湾共受理41468件防疫险争议案，平均每天受理114件。面对远超保费收入的巨额理赔金，当地承保防疫险前6大保险公司均向“金管会”申请现金增资获准，合计已完成增资新台币1044.99亿元，折合人民币约236.27亿元，“两险”的累计赔付金额是已收保费的41倍。
目前，台湾防疫双险（防疫险、疫苗险）仍在理赔中，当地行业人士直言该险种理赔金额重伤行业筋骨，多家保险公司也面临“已经赔穿”的困境。
今年3月7日，根据台湾 “金管会” 公布的数据，2023年2月理赔金额为新台币196.92亿元，自2022年以来累计理赔金额突破新台币2500亿元，折合人民币约565.25亿元。其中，不少台湾地区的保险公司也以后“超过风险胃纳”为由拒绝续保或加严理赔条件，也有保险公司提出“重复投保不承保”等，拒绝部分理赔申请。
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