文丨郑秉文（中国社会科学院世界社保研究中心主任、中国社会科学院大学政府管理学院教授）

我国基本医保制度有两个部分构成，一个是职工医保制度（城镇职工基本医疗保险制度），一个是居民医保制度（城乡居民基本医疗保险制度）。

其中，居民医保制度参保人数连年减少，2019至2023年合计减少了6200万人，而2022和2023两年则大面积滑坡，合计突然减少了4500万人。

从两个制度总参保人数上看，2021年（含）之前，每年都呈增加态势，但2022和2023年突然出现下滑：2022年比上年减少1705万人，2023年比2022年又减少1205万人，两年合计减少了近3000万人。

如何看待近年来居民医保制度参保人数持续下滑的现象？原因是什么？未来怎么办？

一、居民医保制度参保人数下降的主要原因分析

居民医保制度参保人数出现异动，原因可能较多，也较为复杂。

第一，与近几年清理重复参保力度加大有关。多年来，有些农民工在城市打工，但同时参加了新农合和城镇职工医保制度，在清理重复参保过程中，这类参保人通常会选择城镇职工医保，导致新农合参保人数下降，这两年清理重复参保数据五、六千万人。清理重复参保可减轻打工人员的缴费负担，因为两地同时参保并缴费，但基本医疗保险要求只能在一处报销，或在老家新农合报销，或在打工地城镇职工医保制度里报销，清理之后，农民工只能自主选择一处，这就降低了他们的“双重”缴费负担。

第二，与城镇化和市民化进程有关。我国城镇化率发展较快，每年从居民医保制度中转化一部分人加入职工医保制度。在过去的几年里，职工医保制度每年都至少增加八、九百万人，最高时达1500万人，五年来增加了4600万人参保，其中，有相当部分来自农村的大学生毕业就业转为参加职工医保。从趋势上看，两个制度参保人数的此消彼长是城镇化不断提高的结果。在未来，从城镇化的角度看，参加新农合人数的理论值将会越来越少，参加城镇职工医保的人越来越多，越来越多的农民转化成市民，常住人口的城镇化率达66%。根据联合国预测，到2050年，中国城镇化率达到80%。农村人口将以年均大约2%的负增长逐年减少，从2019年的5.52亿降到2050年的2.7亿，城市人口将从8.5亿增加到10.9亿。

第三，与参保费快速提高有关。新农合参保费用的增长幅度高于农村人均可支配收入的增长幅度，2003仅为10元上涨，到现在的380元，提高了30多倍，而农村人均可支配收入从2004年的3000元提高到目前的2.2万元，提高了6.4倍。居民医保制度参保费用增长幅度明显高于农村人均可支配收入的增长幅度，这确实是导致居民医保参保人数下降的一个原因。2019至2023年居民医保制度参保人数连年减少，前几年每年大约减少八、九百万人，2022和2023两年突然减少了4500万人，总计减少了6200万人，这里既有这两年来清理重复参保的因素，同时也有由于缴费压力太大而放弃参保的因素。例如，如果一家人有四、五口人，一年全家就需缴纳一、两千元，这个压力还是比较大的。

二、居民医保制度参保费不断提高的主要原因分析

本来，在我国卫生总费用中，个人自付比例逐年下降，个人经济负担持续减轻。例如，2003年居民个人自付比例高达56%，而2022年个人自付比例降到了27%。与此同时，20年来，卫生费用总支出占GDP比重明显提高，2003年是4.7%，2022年提高到7.0%。这“一升一降”说明我国的医保制度支出规模大幅提高，2003年只有5700亿元，而现在高达8.5万亿元。我国卫生总费用不断提高的目的显然是为了提高全体国民的健康水平和医疗卫生水平。

第一，如何看待我国卫生总费用提高的政策预期？居民医保制度带给参保人带来的获得感、幸福感和安全感发生了明显改变，直接带来了三个政策预期：一是报销比例提高了。2003年，新农合住院保险报销比例大约在30%至40%左右，而目前平均提高到70%，极大地降低了居民参保人的经济负担。二是保障范围扩大了。2003年的报销的药品只有300多种，治疗癌症和罕见病的用药根本就不包括在内，但目前，医保目录包含的药品多达3088种，扩大了10倍左右，包含治疗肿瘤的靶向药74种，罕见病用药80多种，这在20年前是不可想象的。三是城乡居民寿命预期明显提高了。医疗保险待遇水平提高最直接的效果就是人均寿命预期明显提高，根据联合国的数据，2003年中国零岁组的寿命预期是73.4岁，2023年提高到78.8岁，20年提高了5岁多。

第二，居民医保个人缴费380元是高还是低？在评估居民医保制度（包括新农合）缴费水平是高还是不高时，我们不能孤立地看待居民医保制度，还须将职工医保制度纳入进来予以比较才行，这涉及到制度公平性问题。在职工医保制度中，1998年的44号文规定职工个人缴费率是2%，但前年笔者曾对116个城市做过调研，绝大多数城市执行的是2%，但有1个城市是2.5%，有7个城市低于2%，个别2个城市只有0.5%，116个城市缴费率简单平均值是1.94%。再看居民医保制度，2023年农村居民人均可支配收入21691元，个人缴纳医保费380元，如果将其转换为“费率”，就是将21691元作为基数，那么费率水平就是1.8%，表面上看，与职工医保制度大致差不多，两个制度之间是公平的，但是，当考虑到缴费政策时就不一样了，那就是，职工医保制度缴费满25年（全国平均水平，各地有差异），退休后就不用继续缴费即可享受永久报销的权利了，但居民医保制度则需终身缴费。此外，如果再将个人账户的因素考虑进来，居民医保个人缴费380元就显得“高”了，有失公平了。

第三，居民医保个人缴费的涨幅是快还是慢？2003年我国农村居民人均纯收入2936元，当时每人每年10元的参保费如果转换为“费率”的话仅为0.3%，到现在涨到1.8%，而职工医保从1998年建立之处就设立为2%，至今没有发生变化。所以，与职工医保相比，从缴费率的角度看，从20年前的0.3%“追”至目前与职工医保个人缴费大致相当的水平，两个制度的费率水平基本趋于一致，是公平的，但是，由于当初居民医保的缴费率仅为0.3%，这显然是缺乏长期精算和缺乏顶层设计的结果，客观上导致居民医保快速提高费率的“客户体验”不尽人意。

第四，居民医保的财政补贴是多还是少？纵向看，2023年筹资标准每人1020元，其中财政补助640元，个人缴费380元，财政补助与个人缴费的比值是1.68:1。根据2019年国家医保局的数据，当年居民医保人均筹资781元，其中人均财政补助546元，个人缴费应略低于235元，财政补助与个人缴费的比值是2.3:1，由此看来，在筹资结构上，在过去的几年里财政补助占比确实在逐渐下降。横向看，与职工医保做个比较，根据前年我对116个城市的调研数据，虽然1998年发布的44号文《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定用人单位缴费率是6%，但90个城市在执行中都高于6%，只有15个城市执行的是6%，低于6%的有11个城市，116个城市的用人单位缴费率中位值是7.5%，简单平均值是7.3%，单位缴费与个人缴费的比值是3.8:1，职工医保的单位缴费明显高于居民医保制度中的财政补助，换言之，在筹资结构上，居民医保制度中个人缴费占比显得有些高了，或说财政补助占比略显有些少了。

三、未来改革思考与展望

“十四五规划”提出，要“健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制”，这意味着医疗保障领域要通过健全稳健的筹资机制、完善缴费参保政策来提高制度的财务可持续性，很显然，这些改革是中国医保制度长期的基础性制度建设，也是2035年甚至2050年医保制度可持续性的目标。我国两个医保制度在筹资水平和渠道之间、参保人缴费与配比缴费的比例之间、参保人与退休人员的缴费政策之间等方面存在的差异应该就是“十四五规划”提出的“健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制”改革的主要任务目标。

由于历史条件等原因，我国职工医保和居民医保的筹资结构存在差异且较为复杂，尤其把这两个制度放在一起进行比较时，就会发现有些地方还是存在公平性问题。从国外的实践来看，在典型国家的医保制度中，雇主与雇员的缴费结构都是平分的，例如，美国医保制度是1.45%+1.45%，总缴费是2.9%。德国是7.3%+7.3%，总缴费率是14.6%。我国的职工医保制度总缴费率是9.1%左右，其中雇主与雇员的缴费结构是是7.3%+1.9%，居民医保制度总缴费是4.8%，缴费结构是3%+1.8%。这说明两个问题，一是职工医保制度的筹资水平较高，这也许就是职工医保制度住院报销比例高于居民医保的主要原因之一。二是相对于职工医保，居民医保的个人缴费水平显得偏高。

“十四五规划”提出的改革目标和居民医保参保人数下滑给我们提出以下但不限于以下的改革选项或改革思考：

第一，在保持居民医保总筹资水平不变的条件下调整结构，增加财政补助占比，降低个人缴费公式中的占比水平，在这个过程中逐渐调整缴费公式和缴费政策，并逐渐达到制度目标。

第二，特重大疾病的药品和罕见病药品进入目录后会“抬高”医保基金支出水平，总体筹资水平不得不提高，进而个人缴费水平不得不随之上涨，在我国农村自愿性参加医保制度的大环境下，退保意愿的出现就是一个问题，这说明特重大疾病药品和罕见病药瓶的引入规模是存在阈值的。

第三，类似特重大疾病和罕见病用药应采取多方共付的用药机制，或采取多层次的的替代性解决方案。多年来，基本医保制度的功能定位、特重大疾病和罕见病的用药保障机制等问题在发达国家也始终存在争议。

第四，个人医保缴费要与收入水平挂钩，例如，公布个人医保缴费标准的同时要公布人均可支配收入水平及其比例（缴费率），就是说要公布缴费上涨的依据，要提高缴费的透明度和科学化水平。

 

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