文｜黄丽君

编辑｜许悦

6月19日上午8点40分，深圳罗湖黄贝岭社康中心，梁艳嫦像往常一样，穿上印有“家庭医生服务”字样的制服，带着她的医疗团队成员准时出发，去黄贝岭村里为开设了“家庭病床”（简称“家床”）的病人上门巡诊。

这是端午节后的第一个工作日，村子里节日氛围还颇为浓厚。一路上，不停有村民和梁艳嫦打招呼，邀请她去家里吃粽子和荔枝。

“不用啦，今天要去看家床，你们吃哈。”梁艳嫦一边笑着回应，一边脚步不停，熟门熟路地往家床病人家里赶。今天上午要看8个病人，她怕时间赶不及。

梁艳嫦是黄贝岭社康中心的全科医生，在这里已经工作了1年多时间，截至目前，已经和1200多名居民签约家庭医生。她平常的工作除了在社康中心坐诊，为居民看病检查开药，还包括为签约家庭病床的病人上门巡诊，以及帮病人建档、做好重点人群尤其是老年人群体的慢病管理等等。

这也是深圳罗湖医院集团里所有全科医生的工作常态。自启动医改以来，罗湖区的全科医生配置已经由2014年的131人增加至385人，每万人口全科医生配置由1.4名增加至3.84名。

而这些全科医生已经全部下沉到社康中心，成为居民身边的家庭医生。目前，罗湖一共按照 4+X (全科医师、全科护士、社区临床药师、公共卫生医师+X) 模式组建了316个家庭医生团队，签约居民63万人，为居民提供健康档案管理、社区康复、用药指导等服务，担当着居民“健康守门人”的角色。

“我们要做的是让居民少生病、少住院、少负担、看好病，以居民健康为中心，让优秀的全科医生下沉到社区，做实做强社康，为居民提供全方位、全生命周期的健康管理。”罗湖医院集团院长孙喜琢介绍道。

“以治病为中心”向“以健康为中心”转变

“我们一开始就是一个非常朴素的想法——怎么让老百姓更健康。围绕着这一目标，我们想很多办法，不停去试错、探索，慢慢才形成现在的罗湖医改。”孙喜琢说道。他认为，罗湖医改模式是在不断的实践中逐步完善的，目前还存在着一些不足之处，需要在接下来的日子里继续总结好的经验，形成长效机制。

深圳作为中国四个一线城市的其中之一，与庞大的经济体量不对称的是短缺的医疗资源和薄弱的医疗服务能力。广州全市的三甲医院共42家，而深圳的数量则为19家——此前甚至还有极端的说法，称“深圳的医疗水平甚至还不如一个三线城市”。而且，为了满足人们的医疗需求，深圳原有的社区医院迅速转型成为大医院，基层医疗卫生资源不足。

尽管深圳市早在1996年就开始以“院办院管”的形式重新布局基层医疗机构，到目前为止，已经基本实现每个社区都有一家社康中心。但是医疗人才的稀缺、药品种类的不齐全等因素，使得社康中心只能够提供基本的诊疗服务，积弱已久。

居民看病都往大医院挤，人满为患，“排队三小时，看病三分钟”是常有的事情。现实倒逼深圳不得不推动医疗资源的下沉。

2014年底，深圳市卫计委决定启动基层医疗改革，推行分级诊疗和家庭医生的试点改革，试点放在罗湖区。

罗湖区是深圳最早开发的一个老城区，常住人口有100多万。当时的5家区属医院管理方式落后，同质化现象严重，社康中心也缺医少药，就医难题凸显。

而今年55岁的孙喜琢也是在2014年来到深圳就任罗湖区人民医院院长的。在这之前，他已经在辽宁大连市人民医院院长一职上工作了13年，是享受国务院特殊津贴的专家，是全国优秀院长。

“为什么是罗湖？因为这些医院情况已经不太好了啊，”孙喜琢表示，共同的困难处境使得罗湖区的医院能够更团结地一起去推动改革。

2015年2月，深圳罗湖区将公立医院改革作为区级5项重点改革之一列入政府工作报告，按照“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的服务理念，探索建立医院集团，实施医疗、预防、保健一体化管理模式。

同年8月，深圳罗湖医院集团挂牌成立，旗下有罗湖区人民医院、罗湖区中医院、罗湖区妇幼保健院、罗湖区康复医院、医养融合老年病专科医院、深圳市众循精准医学研究院等，孙喜琢则是集团的唯一法人代表。

作为一名专科医生和传统公立医院的院长，孙喜琢一直在思考，“为什么我们医生一直在治病，医改一直在推动，医院和病床也越建越多，病人却反而越来越多？看病也越来越难？”

孙喜琢认为，医改需要转变思路，应该以健康为中心。成立罗湖医院集团的目的是要让老百姓少生病，回归医疗本源，这就需要做实做大社康中心，做好疾病预防和健康管理。

罗湖医改最终确立的目标是让居民“看好病、少负担、少住院、少生病”，导向则是以居民的健康为中心，通过成立罗湖医院集团整合了包括罗湖区人民医院在内的5家医院和23家社区健康服务中心，构建区域医疗卫生服务共同体，打通医疗卫生工作下移、资源下沉的通道。

此外，罗湖医院集团还整合了集团内医院的资源，设立医学检验、放射影像、消毒供应、信息中心、健康管理和物流配送6个资源共享中心，实现检验结果互认、医疗资源互通；设立人力资源、财务、质控、科教管理、社康管理和综合管理6个资源管理中心，统一管理行政后勤事项，降低运营成本。

目前，罗湖医改成效已经有所显现，数据显示，罗湖区社康中心诊疗量在2017年达到了403.59万人次，平均增长率为22.05%。其中，院办院管社康中心诊疗量则由2014年的75.9万人次增加至2017年的40.58万人次，平均增长率为46.89%。

2017年4月14日，国家医改办主任王贺胜在国务院政策吹风会上表示，在全国各地探索医联体的实践中，有四种模式属于较为成熟的医联体模式。罗湖医院集团的模式就是其中之一，代表了城市医疗联合集团模式的成功探索。

同年9月1日，国家卫计委、国务院医改办在深圳召开全国医联体建设现场推进会，总结罗湖等地的医疗改革经验并向全国推广罗湖模式。

铺向全国的推广要先从广东开始。10月14日，广东省人民政府办公厅发布《关于印发广东省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》。通知明确了50个改革近期重点工作任务，其中包括2018年底前，广东省每个地级以上市至少选择一个县（市、区）作为试点，推广深圳罗湖医院集团的经验。

医保改革提供动力支持

医改是一项系统性工程，离不开合适的、完善的顶层设计。在罗湖医改的推动过程中，则与深圳政府相关部门的政策支持有关。

“建立财政、医保、价格等正向激励引导机制是基层医疗集团的‘强基层、促健康’的关键。”深圳市卫计委主任罗乐宣曾向媒体介绍，多部门合作、三医联动都是罗湖医改模式成功必不可少的要素。其中，“总额管理、结余留用”的医保基金管理方式的动力引擎。

事实上，医保支付方式的改革也是罗湖医改的核心。2016年，深圳市人社局以罗湖医院集团的家庭医生签约居民为对象，将上一年度的医疗保险基金支付总额，与本年度医保支付平均增加额度打包支付给医院集团，集团年终结算，结余部分用于增加设备、人才培训和提高基层医务人员待遇等。

罗湖医院集团副院长、社康管理中心主任林锦春介绍，罗湖医保支付方式改革还有3个重要前提:一是，不限制患者就医行为，签约居民仍然可以自由选择看病的医院；二是，居民在其他医院就医花费的医保费用社保部门统计后从罗湖医院集团的总额中支付；三是，医院集团不能参与集团外医院的医保控费，更不能以此为由干涉外院对签约居民的诊疗行为。

这意味着，如果罗湖医院集团今年将签约居民的健康管理得好，居民越少生病，节省下来的医药费就越多，医院集团的收益就越好，医务人员的薪酬也越高。

“这样一来，医院、医生、患者和政府的利益就达成了一致，”林锦春对界面新闻说，在这样驱动机制下，罗湖医院集团的医疗资源开始向社康基层下沉，医生也会主动加强对签约居民的预防保健和健康管理，真正做到了从保疾病到保健康的转变。

医保支付方式的改革也引导罗湖医院集团采取了诸多措施对居民的健康进行精细化管理。比如重视手足口病、麻疹等传染病防治，开展宝宝手卫生计划，倡导正确洗手方法，从根源上减少经手传染疾病的发生。

还有就是重视老年期常见慢性病和退行性疾病的健康筛查干预和指导，开展认知障碍筛查，截至2018年3月，已经累计为12785名60岁及以上老人提供认知障碍筛查。

同时，还依托集团的精准研究院，推进罗湖区居民基因检测全覆盖工程，努力实现辖区居民不得晚期癌症的终极目标，降低医疗费用。

此外，罗湖还打破了“以编定补”财政补助方式，实行“以事定费、购买服务、专项补助”，落实政府对医疗卫生机构的各项投入责任，建立以服务绩效为导向的补偿机制。

2016年，罗湖区财政预算卫生经费投入7.4亿元，比2015年增加1.5亿元，其中对社康中心的总投入为2亿元，占卫生总投入的27.2%。罗湖医院集团将居民健康状况、医疗费用、服务质量、服务效率、社会满意度等内容作为主要量化指标纳入绩效考核机制，考核结果与财政补助、集团领导班子年薪挂钩。

在这样的机制推动下，罗湖辖区居民健康素养水平显著提高，2016 年由的13.57%提高至21.31%，居深圳全市第二位，与第一位仅相差0.3%。

家门口的全科医生

医疗资源的核心是医生，而在罗湖医改模式中，要尽可能发挥社康的作用则离不开全科医生这一群体。

全科医生是相对于专科医生的称呼，又称家庭医生。他们一般都接受过全科医学专门训练，主要针对常见病多发病诊断和治疗，危重急症识别和转诊，为个人、家庭和社区提供连续性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务。

作为居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，全科医生在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用。孙喜琢认为，要让老百姓健康就要做强社康，而要做强社康除了将财力物力投向社康，持续改善社康中心硬件设施环境，更重要的是吸引和培养人才，建立一支专业过硬、服务能力强的全科医生队伍。

2015年底，罗湖医院集团面向全国高薪招聘全科医生，“年薪30万以上”。同时，还鼓励集团内专科医生参加全科医学转岗培训，下沉到社康中心，并且对社康中心原有的全科医生进行再培训，进一步提高专业能力。

除此之外，罗湖医院集团还聘请了澳大利亚、丹麦的拥有多年全科医生执业经历的4名专家为高级顾问，每年两次、每次至少两周到社康中心全职坐诊，通过带教和培训将国外的全科医学理念注入罗湖的社康中心。

“我们把资源更多地向全科医生群体倾斜，还建立了一套独立于传统医院之外的医生职称评价体系，提升他们的职业认同感和荣誉感。”林锦春告诉界面新闻，在罗湖医院集团，评价一个医生是不看资历的，“就看你的业务能力，只要你肯干，有能力，就能得到提拔。”

这在过去是很难想象的。

作为2008年深圳第一批全科医生规范化培训的学员，经过3年的规范化培训，陈晓敏在深圳一家社康中心工作，成为一名社区全科医生。“那时候的社康只要做到不出医疗事故就好了，对你也没有业务要求。而且社康的医生基本上是被‘发配’来的，通常是医院不太听话、或者水平比较差的人，没有什么工作热情。”他说道，那时候觉得全科医生没有什么发展前景。

情况在3年前罗湖启动医改时就发生了显著变化。陈晓敏后来被调到了深圳文华社康中心工作。在新的激励机制之下，他重新感受到全科医生的“获得感”，对工作充满激情。在接受界面新闻采访的时候，他刚刚升任为罗湖医院集团社康管理中心的副主任。

“作为一名全科医生，只要你踏踏实实地为社区居民看病，自然能够和病人建立相对较亲密的关系，积累一批稳定的病人，这些都是你的资源，职业发展是有前景的。”陈晓敏说。

此外，罗湖医院集团内医务人员绩效工资政策还向全科医生倾斜，同资历的全科医生薪酬待遇略高于专科医生，其中，2017年集团全科医生年均收入28.84万元，专科医生年均收入26.98万元，全科医生个人年均收入较专科医生高 6.89%。

职业认同感、获得感得到满足的全科医生也更加投入到工作中。梁艳嫦告诉界面新闻，她现在的工作比之前忙碌了很多，不仅要在社康中心坐诊，为居民看病检查开药，还要为签约家庭病床的病人上门巡诊，以及帮病人建档、做好重点人群尤其是老年人群体的慢病管理，“每天都忙的转不过来，时间不够啊”。

她介绍道，基本上自己每周都要上门巡诊一次，还要对居民进行健康理念教育，帮助他们形成健康的生活习惯。

在这样的模式下，全科医生和病人建立起了良好的联系，越来越多居民愿意到社康就诊。全科医生对居民的健康情况掌握得比较清楚，可以帮助、督促他们进行健康管理和疾病预防。

目前，罗湖医院集团已经依托家庭医生服务信息支撑平台，设计总结出5种工具、15个场景、37种家庭医生签约形式，已经约有63万居民签约，覆盖率超过50%。

医养融合，打通养老的“最后一公里”

罗湖医改的另一个关键词是“医养融合”。目前，罗湖医院集团正在积极拓展“社康养老一体化”，推动社康中心与家庭医生、家庭病床服务的结合，探索具有罗湖特色的医养融合养老模式。

作为深圳市最具有代表性的原住民城中村，黄贝岭村内达到法定退休年龄的老人已有210人，其中75岁以上的老人已有百余人。2015年，黄贝岭村股份公司自筹资金两千多万，在村里建设了医养融合养护中心。在罗湖医院集团黄贝岭社康中心原有的医疗功能基础上，由同一队医护人员为入住的老人提供医疗健康、养老服务。

黄文静是黄贝岭社康中心的主任，带领社康的全科医生团队为养护中心提供服务。她告诉界面新闻，目前黄贝岭养护中心有4种服务模式，分别是居家养老、日间照料、短期托养和长期照顾。养护中心设置了社康中心、老人日间照料中心、失智失能老人病房、亲情公寓等，有130多张病床，在硬件设施、病房设置和养老策略方面都参考了日本等地的先进经验，可以满足不同老人的养老需求。

“每一个要住进来养护中心的老人，我们都会对他们进行一个综合评估，来确定是否适合住进来。”黄文静介绍，黄贝岭社康设有老年人健康综合评估中心，会通过确定老年人在医学、功能、心理社会等方面存在的问题和能力，然后为他们的治疗和长期随访制定综合计划。

同时，黄贝岭还设有居家临终关怀服务小组，由全科医生、全科护士和康复师、公卫医师组成，为临终关怀患者提供临床诊治对症处理、止痛、伤口护理、防压疮处理和心理危机干预等服务。

显然，在医养融合这一方面，黄贝岭村走得更快，探索出了一条由企业或个人出资，政府提供技术支持的医养融合新路。

“我们想要做到的是为居民提供全方位、全生命周期的健康管理，如果一定要说罗湖医改能够给给全国医改提供什么经验的话，那就是以健康为中心的理念。”孙喜琢表示，他个人始终不觉得罗湖医改可以称之为一种模式，只是率先做了一点常识。在他看来，罗湖医改还在路上，“还有许多不足的地方需要进一步的去完善，再进行更精细化地管理。”