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疯狂的世界:为何越来越多人被诊断患有精神疾病?

愈来愈多的人被诊断出患有精神疾病。是精神病学家创造出了这个麻烦,还是他们只是发现者?

图片来源:Constantine Manos/Magnum

当精神病学家参加派对并透露他或她自己的谋生渠道时,有两种常见的回应。人们要么会说,“看来我跟你讲话要小心了,”随后便默不作声,要么他们会说,“我可以跟你好好谈一会儿,”然后发上一通牢骚并询问一堆诊断方面的问题,通常与某个家庭成员、亲戚、同事或别的熟人有关。人们似乎乐于承认相当广泛的人群都能从精神病学家那里受益,但自己又极不情愿去寻求他们的帮助。

这种不情愿可以理解。虽然我们当中的大部分人都渴望支持、理解和人类之间的连接,但同时也担心如果展示了自己的真实面貌,我们就会遭到论断、批判或者受到某种形式的排斥。更糟糕的是——这或许牵涉到那些老掉牙的迷思,有些人担心,如果我们把内在的自我展示给某位精神病学家,那我们可能会被打上疯子的标签,被关在疯人院里,终生接受药物治疗,或是被要求穿上约束服装。这种恐惧源自于我们的深层特质、癖好以及生活中的挣扎,而这一切都令我们难以取得几乎不可达到的完美精神健康状态。

身为一名精神病学家,我认为这是今天的精神病学所面临的最大挑战。相当一部分人群——甚至可以说是绝大部分人——都能受益于某种形式的精神健康护理,但太多人担心现代精神病学企图把正常人说成是病人,且有一套源自制药业之贪婪的废托邦计划,其目的在于让所有人都陷入依赖药物的麻木不仁境地。去年,随着号称“精神病学圣经”的《精神障碍诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,简称DSM-5)的版本更新,围绕精神病的过度诊断(overdiagonosis)问题的争论又再度升温,其中一些来自行业内部的批评尤为显眼。

上世纪以来,精神病学的关注范围多有扩展,这是不争的事实。一百年前,它的注意力几乎是一边倒地放在对严重精神病患的封闭式照料上面。如今,精神病学的实践还包括在办公室里安抚“疑病症”(worried well)患者。19世纪末20世纪初,随着西格蒙德·弗洛依德的精神分析学问世,精神治疗也开始兴起,促成了上述的转变。处理一些不太严重的精神症候形式的能力——例如焦虑或者与生活压力有关的所谓适应障碍(adjustment disorder)——以及讲谈疗法(talking cure)对美国的精神健康照料产生了极其深远的影响。

西格蒙德·弗洛依德

精神疗法的早期形式为1910年到1950年代间的心理卫生运动(Mental Hygiene Movement)铺平了道路。这种公共健康模式放宽了以往对精神疾病的严格界定,承认几乎每个人身上都或多或少地潜含着精神障碍的风险。干预措施的推荐场所已经超出了精神病学家的办公室,逐渐扩展到了全社会范围内;学校以及其它类型的社群也加入到了为精神病患提供支持和帮助的行列当中。

参与过两次世界大战的老兵所经历的创伤催生了新的一波“神经性”综合症,此现象强化了如下的观点:精神健康与疾病乃是一个连续统,而不是非此即彼的。1952年,随着《精神障碍诊断与统计手册》的首次出版,精神病学家料理的人群范围更是前所未有地扩大了。从初版到最新版,包容性(inclusiveness)和临床实用性(clinical usefulness)一直是该手册的指导原则,业内人士设法将所有可能需要精神照料的情形包括进去,以协助评估和治疗。

在现代,精神疗法已偏离了传统的精神分析,转而发展为更加实用的短期性疗法:譬如,精神动力学(psychodynamic)疗法以周为单位,疗程仅有数月之短,旨在发现无意识斗争及潜藏于其下的压力,目标导向的认知疗法则使用行为技术来纠正思维中的破坏性扭曲。这些流水线式的精神治疗技术拓宽了精神治疗干预的潜在消费者基础;它们同时也令临床医生的角色不再局限于精神病学家,从事基础护理的医生、心理学家、社工以及婚姻与家庭治疗师也能参与进来。

在类似的风潮之下,具有较少副作用的新型药物应运而生,其适用人群也不再要求有确凿的精神病症状。家庭医生也具备了此类药物的处方权,某些情况下还包括心理学家或执业护士。

透过《精神障碍诊断与统计手册》一书,不难明白为何精神病学向更大的人群伸出援手一事会被解读成精神病学家认为越来越多的人患上了精神病的证据。新近一项基于该书所载标准的流行病学研究表明,超过一般的美国人将会在一生中的某个时刻达到精神障碍的阈值。对很多人而言,“有精神病属于正常”这种提法说好听一点是自相矛盾的,说难听一点那就有阴谋嫌疑。不过,驱使人们扩大精神治疗的受众范围的深层信念,却是为精神健康方面的消费者和治疗者所共享的,那就是精神病学能够料理的问题越来越多了。

如果考虑到我们诉诸连续统来定义精神疾病——如同定义大部分自然物一样——对精神病诊断泛滥的恐惧就更容易理解了。对于诸如精神分裂症或者重度痴呆这类极为严重——换言之,过于偏离常态——的精神障碍而言,不会有什么人去争论它的疾病性质。但广泛性焦虑障碍(generalised anxiety disorder)这种症候在某些人看来就跟一般的担忧没什么区别。即便没有确诊完整意义上的精神障碍,患者们也会抱怨某些单一的症状,如多梦或精力不佳等等。这么一来,精神疾病的连续统上面就增加了许多谈不上不正常,但却略有偏离平常最佳状况的情形。

以连续统来看待精神疾病的观点或许反映了背后的现实,但它同时也不可避免地产生了许多灰色地带,“病例性”(caseness,亦即是否确诊某个人患有精神障碍)是否成立,有待于经验丰富的临床医生来定夺。在精神病学中,这些判断通常是根据病人的自述是否与巨大压力或机能受损有关来做出的。一般来说,判断一个人是否有病态(morbidity),主要看他的生理机能有无受限或是否面临死亡威胁,但与精神疾病相关的压力和社会功能紊乱,却含有一定的主观色彩。即便是相对轻微、相对不那么严重的精神疾病患者,也会体验到相当程度的痛苦和损害。譬如,轻度抑郁症患者也许不会去自杀,但可能因为焦虑和注意力不集中而无法正常工作。许多人可能会经历所谓的亚临床(sub-clinical)状况,它尚不足以作为确诊精神疾病的依据,但对之加以干预却可能是有益的。

真相是,虽然精神病学诊断有助于摸清患者的烦恼根源并为之制订相应的治疗计划,但精神病学家并不会花太多时间去辨析某个病人是否完全符合《精神障碍诊断与统计手册》里的标准,甚至于根本不去弄清病人是否真的有精神疾病。病人前来诉说自己的痛苦,临床医生在帮助其缓解痛苦的时候却没有进行严格的辨析。唯一的例外或许就是在涉及到保险赔付的时候,临床医生会设法作出有利于病人获赔的诊断,以防病人无法得到治疗。

尽管有很多人对精神病学入侵日常生活表示抵触,但其它领域的医药却甚少听到类似的抱怨。几乎所有人在一生当中的某一时刻都会去看医生并且接受药物治疗,且大部分情况下还是无需处方的小病,如身体局部不适等,没有人会为此而悲叹。如果我们同意咳嗽或者感冒这类短期病症以及远视眼、下背痛、高血压和糖尿病这类慢性病症需要寻医问诊属于正常情况,那为什么不能同意我们也会在一生中的许多时刻因精神疾病而需要寻求医生的帮助呢?

答案或许在于,精神障碍被污名化的程度比一般的疾病要大得多。人们之所以担心精神病学家会认为每个人都疯了,是因为他们错误地将一切精神疾病都等同于发疯。但这就好比是把咳嗽等同于肺结核或肺癌一样。为减轻这种污名化,精神病学必须坚持用连续统的模型来刻画精神病,而不能执着于《精神障碍诊断与统计手册》上面的条条框框。如果一般的医学都能对身体健康与疾病有一种连续统式的观点,精神病学也没有理由不去这样做。

此观点面临的批评,大多来自于对连续统上较为健康的一端所接受之干预类型的关切。如果精神病学的领地继续增广,是否会大面积地出现滥开精神类药物——如目前已有针对哌甲酯(利他林)这类主治注意力缺陷多动障碍(ADHD,国内称多动症)的兴奋剂的指责——的状况?考虑到某些病人并不完全符合《精神障碍诊断与统计手册》上的诊断标准,药物的效果不得而知,此一担忧是值得认真对待的。例如,哈佛大学心理学家埃尔文·基什(Irving Kirsch)2008年在《公共科学图书馆·医学》(PLOS Medicine)杂志上发表的论文显示,对轻度抑郁而言,抗抑郁药的效果与安慰剂区别不大。与此类似,新近有研究提出,鱼油或精神疗法对于有精神病风险——但暂无明确诊断——的儿童而言,效果比抗精神病药物更好。

随着药物的安全程度越来越高,如选择性血清素再吸收抑制剂(SSRI)在1990年代就替代了三环抗抑郁药(TCA),对较健康个体的药物疗法在未来很可能还有进一步的发展。相应地,连续统上较健康一端开始接受药物治疗这一转向,则会为健康度(wellness)的最大化和透过“化妆式的”干预来保证身体机能的正常运作铺平道路。最终,健脑类药物或那些能让我们比平常感觉更好的药物也将变得易于获取,且是来自消费者需求的推动,而不是什么精神病学家们的阴谋诡计。目前,使用药物来调整情绪基本上已经合法化了。我们会使用利他林、莫达非尼(俗称不夜神,Provigil),或者靠每天喝咖啡来帮助自己集中注意力和打起精神,以便加快工作进度。忙碌一整天之后,我们也会用地西泮(俗称安定,Valium)、酒精或大麻来让自己放松一下。如果我们能为大脑生产出某类合成代谢类固醇,比如说一种平均能提升10点智商且副作用极小的药片,公众难道不会趋之若鹜吗?今后的精神治疗极有可能会变得跟化妆技术一样普及,当然它也会带来一系列的道德与伦理上的影响。

最后要说的是,精神病学家们并不认为每个人都疯了,也未必会把正常人一概说成是病人,更不会为药企张目、强行向大众推销药物。相反,我们只是尽自己所能地为需要帮助的人缓解痛苦,而不是赶走他们。

对精神健康方面的消费者来讲,有一条好消息是:训练有素的临床医生(当然你也许需要多方比对才能找到这样的医生)并不会像很多人想象的那样把《精神障碍诊断与统计手册》当成圣经,然后像电脑一样看病,把人们“削足适履”地放到诊断标签所划定的条条框框里。一名优秀的精神病学家将会基于其丰富的临床经验,充满同情地理解每个病人的故事,并给出针对性的干预措施来缓解其痛苦,而不论这种痛苦代表着某种障碍还是日常生活的一部分。

(作者约瑟夫·M·皮埃尔系加州大学洛杉矶分校精神病学教授,佛吉尼亚州大洛杉矶健保系统医院精神病科负责人,为《今日精神病》杂志撰写博客“看不见的精神病”。)

(翻译:林达)

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来源:Aeon

原标题:A mad world

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