9月22日晚，北京大学第一医院发生了一起妇产科医生被患者家属殴打事件。

据北京西城警方通报，44岁的产妇孙某在北大医院妇产科待产，因已超预产期，就能否剖腹产问题，产妇丈夫郑某宇在诊室外走廊处拦住当日值班的妇产科医生赫某某，要求解决。在医生解释过程中，郑某宇情绪激动，突然挥拳相向，赫医生被迫还击，被现场其他人员劝开。随后，郑某宇的妻子和女儿闻讯赶来，郑某宇和郑某蕊再次对赫医生进行殴打，因考虑孕妇人身安全，赫医生始终保持克制，未予还手，后被现场医务人员及其他患者家属拉开。警方认为，郑氏父女二人妨碍值班医生正常工作、并对医生进行殴打的行为，既侵犯了医生的人身权利，也影响了正常医疗秩序。

事件本身告一段落，但再度引发了人们关于剖腹产手术执行判断标准和时机的讨论。

近年来，由产妇是否需要做剖腹产引发的医患冲突时有发生。自然分娩还是剖腹生产，这个原本单纯的医学问题，早已转变成一道复杂的社会问题。

被人们普遍视为一种常规分娩手段的剖腹产手术，其本质上，是一种处理高危妊娠、难产等特殊情况的抢救措施。

世界卫生组织（WHO）在全球剖腹产率的调查报告中明确指出，与自然分娩产妇相比，剖腹产孕妇的死亡率可增加3-5倍，子宫切除率增加4倍以上，产后监护时间增加2倍以上。 剖腹产产妇在身体恢复、产后心理和满意度等方面均差于自然分娩产妇，其发生产后抑郁症的风险是自然分娩产妇的6.82倍。

受不利影响的不止产妇，还有新生儿。

相关研究证实，当剖腹产率控制在20％以下时，新生儿的死亡率伴随剖腹产率的升高而降低；若剖腹产率一旦超过25％，新生儿死亡率不但不会随剖腹产率的升高而降低，反而有升高的风险，尤其是当剖腹产率超过30％，相对危险度增加。同时，剖腹产新生儿由于生产过程中未受到产道的挤压，其呼吸系统疾病发病率(如窒息、湿肺等)也显著高于自然分娩的新生儿。 

可见剖腹产手术是一种不得已的手段。因此，判断产妇必须做剖腹产手术的指标就至为关键。

为规范剖腹产手术的实施，在参考英国、美国等国剖腹产临床指南的基础上，结合中国现状，中华医学会妇产科学分会产科学组制定了中国剖腹产手术的专家共识（以下简称“共识”），对剖宫产手术的指征、术前准备、麻醉方式、手术步骤及术后管理等进行了详细的规定。

其中罗列的剖宫产手术指征（即不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态）包括：

• 胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。
• 头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。
• 瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。
• 胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3 500g者）及足先露。
• 前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。
• 双胎或多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。
• 脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。
• 胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。
• 孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。
• 妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4 250 g者。
• 产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。
• 外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。
• 生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。
• 妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。
• 孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会(ACOG)将孕妇要求的剖宫产(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

在有关此次北大医院妇产科医生遭殴打的事件里，上述指征的最后一条在微博上被广泛提及，然而实际上，并非只要孕妇要求剖腹产，医生就必须同意。小儿外科医生裴洪岗评论道：“有自己身体的处置权，不等于有权要求别人按自己意愿来处置自己的身体，没有哪家医院承诺患者就可以像在餐馆点菜一样点药或点手术。”

孕妇要求的剖腹产，还有细分情况需要考量：(1)仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。(2)当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。(3)当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。(4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

判定是否需要做剖腹产手术后，选择剖腹产手术的时机也非常重要。

按上述共识，对具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状态良好的，因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎或多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。而对在威胁到孕妇及胎儿生命的紧急状况下的剖宫产手术，应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。

鉴于剖腹产手术可能带来的危险，世界卫生组织提出的剖腹产率的适宜水平是10％-15％，但中国的剖腹产率远超这一范畴。

据该组织2007年到2008年在全球范围展开的调查结果显示，中国剖腹产率为46.5%，居世界之首，其中25%的孕妇根本没有必要采用剖腹产。而亚洲平均为27%，南美洲为30%，非洲仅为百分之十几。 

即使按新华社2014年报道的34.9％的最新数据，中国的剖腹产率也依然高于非洲、欧洲尤其是北欧和邻国日本，略高于澳大利亚、新西兰和美国（同年为32.2％）；低于中、南美洲国家，尤其是巴西（56％），也低于邻国韩国和日本。据估计，2005年日本剖腹产的比率为17.4%。但这跟日本的生育文化认知不无关系，在日本，人们对剖腹产持负面印象，采用这项手术的妇女常常被认为是无能或有缺陷的。 

导致中国剖腹产率居高不下的原因是多方面的。

从医疗角度看，随着剖腹产手术技术进步，及麻醉、输血及抗生素等配套产品技术的发展，使剖腹产手术的安全性得到了很大提高，剖宫产手术的指征也相应扩大，它们一起推高了剖腹产率。此外，胎心监护仪的普及和超声分辨率的提高， 让脐带绕颈、胎盘功能低下、胎儿窘迫等胎儿异常情况能被及时发现，也在一定程度上导致了剖宫产率的升高。

但更多还是受到社会层面因素的影响。

研究发现，母亲年龄越大、孕次越少、受教育水平越高，剖宫产率就越高。同时，经济越发达、生活水平越高的地区，由于孕妇在妊娠期大量摄入高能量食物，越容易导致巨大儿的发生，间接带动剖腹产率的上升。部分孕妇不愿忍受自然分娩可能长达十几小时产程的疼痛、宁可“多花钱少受罪”，也增加了孕妇要求的剖腹产（CDMR）的数量。

美国疾控中心官网的统计数据表明，美国的剖腹产自1996年后连年增长，已从20.7％增加到了2016年的数据显示占比为31％左右。美国《当代妇科学》杂志认为，美国绝大多数女性倾向于选择顺产，选择剖腹产的原因各式各样，最常见原因包括早产、难产和胎儿心跳异常。过去20年来，胎儿个头更大和肥胖产妇增加，是导致美国剖腹产率升高的重要因素。

不过，“产妇要求的剖腹产”数量也在增多。2015年的一项研究估计，这种类型的剖腹产在美国产妇中占比约为4％；在巴西、智利和中国台湾等地也较常见。对孕妇要求的剖腹产，需要她们自己承担手术可能带来的一切风险。

在中国，剖腹产率存在城乡差异，城市剖宫产率远高于农村地区。这包括教育程度、经济条件的影响，城市孕妇也更容易提出剖腹产的要求。

这里还有一个非常重要的，导致中国剖腹产率居高不下的原因，就是医疗资源紧张。

中国推行二胎政策以来，怀孕率、新生儿出生率增加，产科待产人数随之上涨，剖腹产技术成熟，手术时间、医护人员花费的护理时间，相对自然分娩要短、承担风险也相对要小些，加上剖腹产的费用又比自然分娩要高，也催生了部分医院和医生更倾向于建议做剖腹产的可能。

对剖腹产的过度依赖，减少了阴道助产的机会，使得医院助产士人数明显不足。同时，中国缺乏助产士的职称系列，助产人员严重流失，进一步导致了自然分娩的减少，助产技术逐渐被边缘化，形成了恶性循环。数据显示，中国平均每千人有1.5个护士或助产士；而在英国每千人有9.8个护士或助产士。相较于阴道分娩，剖腹产手术需要的护理时间更少。

为了降低剖腹产率，除最常见的在孕期让产妇及家属了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强孕妇自然分娩的信心外，鼓励无痛分娩也被认为是有效措施之一。

无痛分娩，在医学界称为分娩镇痛。目前国际医学界应用最广泛的分娩镇痛方式，是在孕妇脊椎的硬膜外腔注射麻醉药来降低分娩时的痛苦。这种方式下，给孕妇注射的麻醉剂仅为剖腹产剂量的十分之一甚至更少，副作用几乎可以忽略不计，费用也较剖腹产要低。

统计数据显示，2016年，法国、美国、英国、挪威的分娩镇痛率大约分别为77.8%、61%、33%和26% ，日本是发达国家中分娩镇痛率最低的国家之一，只有5.2%。中国的分娩镇痛率仅为10%，大城市妇产专科医院、私立医院开展得多一些，综合性医院几乎没有。从地区来看，南方应用率比北方高。

分娩镇痛之所以在中国未能得到大规模的推广，医学界公认的原因主要有三点：无痛分娩所需的平均时长在4个小时左右，需要麻醉科医生全程陪同，非常消耗人力；分娩镇痛在大部分地区没有医保收费项目，北京虽然有，但是价格非常低，只有200元，其中包括了麻醉费130元；生产过程需要医护人员承担多一份风险，有引发医患矛盾的可能。

回到北大医院此次事件，能够给我们的提示是，在目前产妇生产过程由医生主导的环境下，在作出是否要进行剖腹产手术及何时实施手术、这个关系到产妇和新生儿的重要选择上，医患双方信息透明，建立信任从而达成共识，可能是确保生产顺利的重要先决条件。

但无论郑家人和赫医生是否存在沟通不顺畅的问题，打人者需要对自己的行为负责，这是一码归一码的事。目前，北京市西城公安分局已经对郑某宇依法刑事拘留。