打开那颗右边的心脏

手术室的故事永远动人心魄,因为它关乎生死,以及人和人之间的情感。

2019年01月11日斯蒂芬·韦斯塔比 北京来源:界面新闻

正午

编者的话:手术室的故事永远动人心魄,因为它关乎生死,以及人和人之间的情感。英国心脏外科医生斯蒂芬·韦斯塔比的著作《打开一颗心》,写了他在世界各地做过的心脏手术,有一些是开拓性的,作者使用最前沿的机械,帮助患者维系生命,如同科幻电影中的“电子人”,更多的是动人的人间故事。难得的是,作者的叙事流畅生动,有很高的技巧。今天我们选取其中第五章《无名女子》,有删减。本文标题为编者所拟。

 

打开那颗右边的心脏

 

文| 斯蒂芬·韦斯塔比

译| 高天羽

 

这女子有一种勾人心魄的美,两道炽热的眼神就像激光,和它们相比,沙漠的酷热都不算什么(那里的白天可有50摄氏度)。当她注视我的双眼,仿佛发送了一道讯息——眼到眼,瞳孔到瞳孔,网膜到网膜——直接送入我的大脑皮层。当她手捧一卷破烂襁褓站在我的面前,我完全明白了她的意思:“请救救我的孩子。”但是她从不开口,一句话也没对我们说过。我们连她叫什么都不知道。

 

* * *

 

那是在1987年的沙特阿拉伯王国。我当时年轻无畏,自认为英勇无敌,自信得膨胀。一天,我接到一个电话,对方是一家富有声望的沙特心脏中心,服务整个阿拉伯地区的病人。他们的主刀医生请了三个月的病假,想找个临时代理,要求能同时做先天性和成人心脏病手术——这种人属于极端珍稀品种。我当时并不在意,但第二天就来了兴趣。三天之后我跳上了飞机。

当时正值主马达·阿色尼月,是中东的“第二个干燥月”。我从来没有体验过这样的炎热,猛烈的热气从不停歇,名为“夏马”的热风卷着沙子吹进城里。不过那家心脏中心还是很好的。我的医生同事汇集了各路人才,有的是在海外受训过的沙特男人,有的是为获得经验从大医学中心轮转过来的美国人,还有的是从欧洲和大洋洲组团来挣大钱的医生。

护理就很不同了。沙特妇女不做护士,因为沙特人对这门职业怀疑而不敬,沙特文化也禁止妇女从事护理,因为干这行需要与异性混在一起。因此这里的女护士都是外国人,她们大多只签一两年的合同,在这里享受免费食宿,不用缴税,等存够家乡的房贷就会离开。她们不能开车,乘公车时只能坐在后排,在公共场合要把身体完全遮起来。

这个新的工作环境让我很感兴趣:宣礼塔上反复传来礼拜的号召,医院里总有一股檀木、焚香和琥珀混合的诱人气味,阿拉伯咖啡烘烤在平底锅上,或是和豆蔻一起煮沸。这是一个截然不同的世界,我告诫自己绝不要越过界限—这是他们的文化,他们的规矩,违反者会受到严厉惩罚。

这也给了我独一无二的机会,可以接触任何你能想到的先天性心脏异常病例。大量的年轻病人因为风湿性心脏病从遥远的乡镇转到这里治疗,他们大多接触不到我们西方人习以为常的抗凝疗法或药物。

这里的农村医疗还停留在中世纪水平,我们在治疗中不得不有所创新和发挥,修补他们的心脏瓣膜,而不是用人工材料替换。我现在还记得当时的想法:每一个心脏外科医生都应该去那里历练历练。

一天早晨,一位年轻聪明的小儿心内科医生来手术室找我,他来自梅奥诊所,美国明尼苏达州一座世界闻名的医学中心。他的开场白是:“我有个有趣的病例,你想看看吗?你以前肯定没见过这样。”紧接着又说:“可惜呀,你恐怕也做不了什么。”还没等看过病例,我就决心证明他想错了,因为对外科医生来说,罕见的病例永远是挑战。

他把X光片贴上灯箱。这是一张普通的胸腔X光片,上面的心脏呈现为灰色的阴影,但在受过专门教育的人看来,它仍能透露关键信息。很明显,这是一个幼童,他的心脏扩大,而且长到了胸腔错误的一边。这是一种罕见的异常,称为“右位心”—正常心脏都位于胸腔左侧,他的却相反。另外,肺部也有积液。不过单单右位心并不会造成心力衰竭。他肯定还有别的毛病。

这个热情的梅奥心内科医生是在考验我。他给这个十八个月大的男孩做过心导管检查,已经知道病因了。我提了一个富有洞见的猜想,卖弄说:“以这个地区来说,可能是鲁登巴赫综合征。”也就是说,这颗右位心的左右心房之间有一个大孔,二尖瓣也因为风湿热而变得狭窄,这是一个罕见的组合,使大量血液灌入肺部,身体的其他部分却处于缺血状态。我赢得了梅奥男的敬意,但我的猜测还差了一点。

他又提出带我去心导管室看血管造影片(在血流中注入染料,再用X光片动画揭示解剖结构)。这时我已经烦透了他的测试,但还是跟着去了。在病人的左心室里,主动脉瓣的下方有一个巨大的团块,位置十分凶险,几乎截断了通向全身的血流。我看出这是一个肿瘤,不管它是良性还是恶性,这个婴儿都活不了多长时间。我能摘掉它吗?

我从来没见过有人在右位心上动手术。做过这类手术的年轻外科医生很少,多数永远不会做。不过我很了解儿童心脏肿瘤。我甚至就这个课题在美国发表过论文,这位小儿心内科医生也读过。在这个领域,我算是沙特境内的专家。

婴儿身上最常见的肿瘤是反常的心肌和纤维组织构成的良性团块,称为“横纹肌瘤”。这往往会导致脑部异常,引发癫痫。没有人知道这可怜的孩子是否发作过癫痫,但是我们都知道这颗梗阻的心脏正在要他的命。我问了男孩的年龄,还有他的父母知不知道他的病情有多严重。接着,他的悲惨故事展开了。

男孩和他年轻的母亲是红十字会在阿曼和也门民主人民共和国的交界处发现的。在炙热的沙漠中,母子俩瘦骨嶙峋,浑身脱水,已经快不行了。看样子是母亲背着儿子穿越了也门的沙漠和群山,疯狂地寻找医学救助。红十字会用直升机将他们送到阿曼首都马斯喀特的一家军队医院,在那里,他们发现她仍在设法为孩子哺乳。她的奶水已经干了,她也没有别的东西喂养儿子。男孩通过静脉输液补充了水分后,开始呼吸困难,诊断结果是心力衰竭。他母亲也因为盆腔感染而严重腹痛,高烧。

也门是个法外之地。她在那里受过强暴、虐待和残害。而且她是黑人,不是阿拉伯人。红十字会怀疑她是在索马里遭人绑架,然后被带到亚丁湾对岸卖作奴隶。但是由于一个不寻常的原因,他们也没法确定她的经历:这个女人从不说话,一个字也不说。她也没有显出什么情绪,即使在疼痛中也没有。

阿曼的医生看了男孩的胸腔X光片,诊断出右位心和心力衰竭,然后就把他转到了我所在的医院。梅奥男想看看我能不能施展魔法把他医好。我知道梅奥诊所有一位优秀的小儿心脏外科医生,于是我试探性地问这位同事丹尼尔森大夫会怎么做。

“应该会做手术吧。”他说,“已经谈不上有什么手术风险了,不做的话只会越来越严重。”我料到他会这么说。

“好吧,我尽量试试看。”我说,“至少要弄清楚这是什么类型的肿瘤。”

关于这个孩子,我还需要知道些什么?他不仅心脏长在胸腔里错误的一边,就连腹腔器官也全部调了个儿。这种情况我们称为“内脏反位”。他的肝脏位于腹腔的左上部分,胃和脾脏则位于右边。更棘手的是,他的左心房和右心房之间有一个大孔,因此从身体和肺静脉回流的血液大量混合。这意味着通过动脉流向他身体的血液含氧量低于正常水平。要不是因为皮肤黝黑,他或许已经获诊为蓝婴综合征,也就是动脉中混入了静脉血。真是复杂的病情,就连医生都觉得头疼。

在这里钱不是问题。我们有最先进的超声心动图仪,这在当时还是激动人心的新技术。设备使用的是侦测潜艇的那种超声波,一名熟练的操作员能用它绘出心脏内部的清晰图像,并测出梗阻区域的压力梯度。我在他那小小的左心室里看见了一幅清晰的肿瘤图像,它的样子光滑圆润,就像一枚矮脚鸡的蛋,我敢肯定它是良性的,只要摘除,就不会再长出来。

我的计划是消除梗阻,关闭心脏上的孔,从而恢复它的正常生理机能。这是一个雄心勃勃的计划,理论上简单直接,但是对一颗前后颠倒、长在胸腔错误一侧的心脏来说却相当费力。我不想中间出什么岔子,于是做了每次境况艰难时都会做的事—我开始绘制详细的解剖图。

这台手术做得成吗?我不知道,但我们非试不可。就算不能把肿瘤完全切除,对他也依然有帮助;但如果开胸后发现那是一颗罕见的恶性肿瘤,那他的前景就很不妙了。不过我和梅奥男都确信这是一颗良性的横纹肌瘤。

该和男孩还有他母亲见面了。梅奥男带我去了儿科加护病房,男孩还插着鼻饲管,他很不喜欢。他母亲就在儿子小床边的一只垫子上盘腿坐着,她日夜守护在儿子身边,始终不离。

看到我们走近,她站了起来。她的样子完全出乎我的意料:她美得令我震惊,像极了大卫· 鲍伊的遗孀,那个叫伊曼的模特。她有一头乌黑的长直发,消瘦的手臂环抱在胸前。红十字会已经证实了她来自索马里,是一名基督徒,所以她的头发并没有包起来。她手指纤长,握紧包裹儿子的襁褓。这块珍贵的破布卷替男孩遮挡炽热的阳光,在沙漠的寒夜里给他保暖。一根脐带似的输液管从襁褓中伸出,连到输液架和一只吊瓶上,吊瓶里盛着乳白色的溶液,里面注满葡萄糖、氨基酸、维生素和矿物质,好让他细小的骨骼上重新长出肉来。

她的目光转向了我这个陌生人,这个她听人说起过的心脏外科医生。她的脑袋微微后仰,想要保持镇静,但颈底还是沁出一粒汗珠,蜿蜒地流到胸骨上窝。她焦虑起来,肾上腺素正在涌动。

我试着用阿拉伯语和她沟通:“Sabah al-khair, aysh ismuk?”(早上好,你叫什么名字?)她没说话,只是望着地板。带着卖弄的心情,我继续问道:“Terref arabi?”(你懂阿拉伯语吗?)接着是“Inta min weyn?” ( 你是哪里人?),她还是不作声。我走投无路了,终于问道,“Titakellem ingleezi?”(你会说英语吗?),“Ana min ingliterra”(我从英国来)。

这时她抬起头来,大睁着眼睛,我知道她听懂了。她张开嘴唇,但还是说不出话。原来她是个哑巴。边上的梅奥男也惊讶得说不出话来,他没想到我还有这项语言技能;他不知道的是,我几乎只会说这几句阿拉伯语。这位母亲似乎很感谢我的努力,她的肩膀放了下来,心里松开了。我想对她表达善意,想抓起她的手安慰她,但是在这个环境里,我做不到。

我示意要检查一下男孩,她同意了,只要孩子还抱在她手里就行。当她掀开亚麻的襁褓,我不由吃了一惊。这孩子瘦得皮包骨头,肋骨一根根地凸在外面。他身上几乎没有一点脂肪,在胸壁下方,我能看见那颗古怪的心脏在搏动。他呼吸很快,好克服肺部的僵硬;突起的腹部注满了液体,扩大的肝脏赫然显现在与常人不同的一边。他的肤色与母亲不同,我猜想他父亲是个阿拉伯人。他那深橄榄色的皮肤上盖了一层奇怪的皮疹,我似乎在他眼中看见了恐惧。

母亲爱惜地将亚麻布盖回他脸上。她在这世上已经一无所有,除了这个男孩和几片破布、几枚戒指。我心中不由升起了对母子俩的一股怜悯。我的身份是外科医生,但此时的我却被吸入了绝望的漩涡,客观和冷静都消失了。

那段日子我总是带着一只红色听诊器。我把它放到婴儿的胸膛上,尽量表现得专业。我听见一阵刺耳的汩汩声,那是血液挤过肿瘤,再通过主动脉瓣流出的声音。我还听见积液的肺部发出劈啪的啰音,甚至空空的肠道发出咕咕声。这是人体奏出的不谐杂音。

我又问她:“Mumken asaduq?”(“能让我帮助你吗?”)她似乎答应了,嘴唇动了动,眼睛也望向我。我觉得她轻声说了一句“Naam”(好的)。我努力解释治疗方案:孩子的心脏需要动个手术,这能让他恢复健康,也能让他们母子过上更好的生活。她的眼睛里涌出了泪水,我知道她听懂了。

可我又该怎么说服她签署知情同意书呢?我们找来了一个索马里口译,把我的话重复了一遍,但是她依然没有回应。我努力解释手术的复杂之处,她却好像没听见似的。这台手术的名称是“右位心的左心室流出道梗阻疏通术”,为了我的利益,后面跟了一个短句:“高风险病例!”这使我在手术失败时不必担责,至少在纸面上是如此。我告诉母亲,这是男孩唯一的生存机会,她只要在同意书上确认就行了。但是对她来说,这一笔签下的却是自己的全部生命,是她活下去的唯一理由。终于,她从我手中接过钢笔,在同意书上潦草写了几下,我叫梅奥男连署,然后自己也签了字。我始终没看文件,而是直直地望着她的眼睛,寻找许可的神情。这时的她,皮肤闪烁着汗水,肾上腺素喷涌,身体因焦虑而发颤。

我们该走了。我告诉她手术会在周日进行,到时会有最好的儿科麻醉医生来协助我。然后我用英语和阿拉伯语对她说了再见,以表示我仍在努力与她沟通。

 

* * *

    

那是周四下午,第二天就是沙特的周末了。我的同事们计划带我去沙漠,到夜空下的沙丘上露营,以此逃开城市的压抑生活。车队在傍晚出发,空气中的灼热刚刚开始退去。我们驶出公路,吉普车蹚着黄沙一里一里地费力前行。他们这里有个规矩:绝对不能只开一辆车进沙漠,否则车子一旦抛锚,人就完了。就算离医院只有三十公里,你也肯定回不去。

沙漠的夜清澈寒冷。我们围坐在篝火四周,一边喝着私酿酒,一边看流星。一支贝都因人的驼队在不到两百米远的地方静静走过,利剑和AK47在月光下闪着寒光。他们甚至没和我们打招呼。

我的心中升起一阵不安:那个母亲到底是怎么穿过这片沙漠的?她要在夜间行走,在白天寻找掩蔽,既要带水,又要背孩子,她一定是为希望所驱使,除此没有别的动力。无论手术多么艰难,我都一定要救活孩子,要看着母子俩都强壮起来。

这台手术绝不简单,我到这时还不确定该怎么对付肿瘤。要到达梗阻区域,唯一的办法是将左心室的心尖敞开,但那样又会削弱它的泵血功能。我一遍遍在头脑中预演着手术步骤,每次总是回到同一个问题:“出了差错怎么办?”使用传统的外科方法,这颗右位心提出的技术难题几乎是不可逾越的。如果把男孩送去美国,由一位经验更加丰富的医生主刀,结果会好一些吗?我看不出这样做的理由。因为他身上这种病理学组合很可能是独一无二的,即使别处有更好的团队,他们也不可能有多少经验。我的团队已经够好,设备也很精良,都是金钱能够买到的最好的东西。所以我就是最合适的人选,难道不是吗?

就在这当口,我仰望着银河,脑中灵光一现。我忽然想到一个显而易见的切除肿瘤的法子。那或许是一个离谱的想法,但我已经有了方案。

到了周六,我召集麻醉团队和外科团队一起讨论这个病例,用图片向他们展示男孩罕见的身体结构。然后我做了一件不同寻常的事:我知道手术室里不能感情用事,尤其在给一个可能无法幸存的病人动手术时,保持超然的态度可能是最好的,但我依然把这对母子令人心碎的故事告诉了他们。听完我的讲述,每个人都同意如果我们不介入,孩子一定会死,但他们也担心这颗右位心上的肿瘤无法开展手术,这种担心很有道理。我告诉他们,只有试了才知道行不行,这时我依然没有透露手术方案。

我在公寓里度过了一个炎热躁动的夜晚,头脑飞速运转,非理性的念头让我不安。如果我人在英国,还会冒这个险吗?我决定手术到底是为了病人还是为他母亲——甚至是为我自己,好借此机会发一篇论文?如果手术成功,谁又来照顾这个奴隶女孩和她的私生子?这男孩是个累赘。在也门,他会被丢在一丛灌木下面喂狼。他们要的是这个母亲。

清晨时分,号召祷告的呼声结束了我的不安。当我从公寓步行来到医院,外面已经有28摄氏度了。母亲和男孩早晨7点到手术楼,进了麻醉室。母亲一夜没睡,始终把孩子抱在怀里,护士们整晚都担心她会放弃、逃走。她留下了。但她们还是担心她不愿把孩子交给医生。

虽然有麻醉前用药,但医生开始麻醉时,孩子还是尖叫着扑打手臂。这情景对母亲而言很可怕,也让麻醉团队颇难对付,但在小儿外科手术中相当常见。面罩中的麻醉气体终于让他减少了抵抗,我们趁机往静脉里送进一根插管,再让他失去意识。他的母亲还想跟到手术室去陪他,最后被护士拖了出去。原始的情绪终于从她面具般缺乏表情的脸上喷薄而出—这比她遭受的任何肉体之痛都更难忍受。但即便如此,她依然沉默着。

我平静地坐着,一边看这场混乱平息下去,一边享受着早餐浓郁的土耳其咖啡和椰枣。咖啡因让我精神集中,但也强化了我的责任感:要是男孩死了怎么办?那样她就会失去一切,只剩下孤零零一个人。    

一名澳大利亚洗手护士走过来要我检查设备,那是我在沙漠的黑色夜空下想出那个激进方案后特意订购的。这方案我过会儿就向团队透露。

男孩躺在手术台闪亮的黑色胶垫上,瘦小的身躯看上去实在可怜。他没有一般婴儿肥嘟嘟的样子,两条皮包骨头的腿因为积液而肿胀。这是心力衰竭患者才有的矛盾现象——肌肉已经被积液取代,体重却还维持原样。他已经不必自己挣扎呼吸,突出的肋骨随着呼吸机的工作一起一伏。现在每个人都明白他母亲为什么要拼命保护他了。我们看得到他的心脏在胸腔的错误一侧搏动,而在鼓胀的腹部下方,和常人相反的一侧显出了肝脏的浮肿轮廓。他身上的每一样东西都长反了,这对旁观者来说很新奇,对我们这些医生却是一道艰巨的难题。我在美国参观过一台右位心手术,还有一次是在大奥蒙德街医院。眼下是我自己的首次尝试。他的脸颊上还有几道刚才和母亲痛苦分离时留下的干涸盐渍。以前有人问我做手术焦不焦虑,我是怎么回答的?“才不,又不是我躺在手术台上!”虽然我现在也不算焦虑,但我毕竟是在一个陌生而危险的环境里做一台没有验证过的手术,我能感觉到背脊上淌下的汗水。牛津显得那样遥远。

当那具孱弱的小身子被蓝色手术巾遮起来时,在场的人都松了一口气。手术巾上只开了一个长方形的口子,露出他胸骨外面的深色皮肤。他现在已经不再是个孩子,只是外科手术的一道难题了。然而当手术室的门口传来那位心碎母亲的撞击声时,我们的心还是沉了下去。她挣脱了看住他的人,跑了回来。在稍微阻止了一番之后,他们允许她坐在手术室外面的走道里。她今天已经受了太多苦,不能再给拖走一回了。 

回到手术室。手术刀从左到右沿着他的胸骨划了一道,鲜红的血滴滚落到塑料手术巾上。电刀很快止住了血,它切到白色的骨头,嘶嘶作响,让我想起《现代启示录》里的一句台词:“我最喜欢早晨闻到燃烧弹的气味了。”男孩的胸口升起一缕白烟,显示电凝的功率太大了。我提醒操作员,我们是在给一个孩子做手术,不是选举教皇,麻烦他把电压调低一些。

心力衰竭产生的腹水向上顶住了膈膜。我在男孩的腹腔上开了一个小孔,浅黄色的液体像尿液一般涌了出来。吸引器嗡嗡作响,往引流瓶里灌了差不多半升,他的腹部才平伏下去—真是减轻体重的快速方法。骨锯像解开拉链似的锯开了胸骨,骨髓溅出来,一点点落在塑料手术巾上。右侧胸腔打开了,露出一团坚硬、粉红、充满积液的肺部。胸腔里溢出了更多积液,必须要换一个吸引器瓶。这下谁都不再怀疑这个孩子的病情有多严重了。

等不急要看那颗先天畸形的心脏,我切掉了多余的胸腺,划开了罩在心脏周围的心包。我心中升起一股兴奋与期盼之情,就像在圣诞节拆一个惊喜包裹。

在场的每个人都想在动手前好好看看这颗右位心,于是我退后一步,放松一分钟。我的方案是挖掉尽可能多的肿瘤物质,好打开主动脉瓣下方的狭窄通道,再关闭房中隔上的孔。我下令连接心肺机,然后用心脏停搏液停下了排空的心脏。它变冷了,弛缓地静静躺在心包底部。我轻轻捏一下心肌,感受到了心壁下方那个橡胶般的肿瘤。这时我已经确信不能够用传统方法切除它,如果纯粹为了探究的目的剖开他的血液循环所依赖的心室,也没有意义。于是我告诉自己:“动手吧。”开始B方案。那是我灵光一现的成果,以前大概没人试过。灌注师开始将他的体温从37摄氏度下调到28摄氏度。小家伙可能要在心肺机上连接至少两个小时。

这时我已别无选择,只能向团队其他成员交代B方案的内容:我打算把男孩的心脏从胸腔内挖出,放到一只盛满冰块的弯盘上保持冷却,然后在工作台上对它手术。那样我就可以把这东西翻来覆去,随意操弄了。我自认为这是个聪明的想法,但我的动作一定要快。

这个过程相当于将一颗供体心脏取出,然后再缝回捐献者体内。我以前做研究时曾经移植过大鼠微小的心脏。这个男孩的心脏虽然结构异常,但体积比那个大多了,应该不成问题。于是我在主动脉上横切一刀,切口就在冠状动脉的起点上方,接着我又切断了主肺动脉。我将这些血管往自己这边拉扯,使心脏背面的左心房顶部暴露相出来。我的手术刀贯穿左右心房,但没有切断那些来自身体和肺的大静脉。接着我把左右心室向上抬起,把大部分心房留在原地。然后,就像对待一颗供体心脏那样,我把这块冷而弛缓的肌肉放到冰块上。

这下我可以在左心室的流出部分看见肿瘤了。我把它切割出来,在中间挖出一条通道,使它不再梗阻心脏。这个肿瘤的质地如同橡皮,符合良性肿瘤的特征,这让我感到乐观:看来我们做对了。我的两个助手都呆在原地,仿佛被这个空空的胸腔催眠了一般,都不能好好协助我了。这颗心脏脱离供血越久,重新植入时就越容易衰竭。说老实话,和这些实习生比,还是那个澳大利亚的洗手护士机灵得多,我于是要她来协助我。她好像天生就明白我的要求,为手术保证了必要的节奏。

这时我有些犹豫了:到底是该见好就收,还是将手术进行到底?可是我想告诉男孩的母亲,我成功地把肿瘤摘除干净了,于是继续切除室间隔上那部分肿瘤,它就位于心脏的电力布线系统附近。我知道室间隔在正常心脏上的位置,但是在这个病例身上,位置就不太明确了。三十分钟后,我又向两根冠状动脉直接注射一剂心脏停搏液,好使心脏保持冷却弛缓。又过了十五分钟,切除完成了。

我将男孩的心脏放回体内,把两侧心室与心房袖对齐,然后开始缝合。我相当自得,投给期刊的论文已经打好了腹稿。这个再植入的过程还关闭了心房间的那个孔,也就是说,运气不错,我治好他了。

手术到这个步骤绝对不能出错,因为一旦手术结束、心脏起搏,这些缝合线就再也无法修改了。两侧心房已经缝合,接着就是缝合主动脉,让血液重新流入冠状动脉。心脏即将重新搏动,我们也可以升高男孩的体温了。现在唯一剩下的就是重新连接男孩的主肺动脉。这时两个助手也自如一些了—当心脏返回它原来的位置,就又是他们熟悉的领域。

一般来说,一颗儿童的心脏恢复了血流,它很快就会自行开始搏动。然而这一颗却启动得太慢了。不仅如此,我还注意到它的心房和心室正以不同的节律搏动。这说明两者之间的传导系统出了故障,这可不妙,毕竟一个协调的心律要高效得多。麻醉医生也在心电图上发现了这一点,不过他暂时没有说话—经过冷却之后,传导系统的确可能休眠一阵,接着会自行恢复。

我们等了十分钟,情况还是没有好转。一定是我在切除肿瘤时割断了传导束。见鬼!这下他非得装起搏器了。这让我对另一个问题也焦虑起来:一颗移植的心脏也会失去与脑的神经联系,这些神经负责在体育锻炼或血量变化时自动提高或是降低心率。这颗心脏既被切断了神经联系,又损失了电传导系统,这下麻烦大了。

我刚才的狂喜、乐观和自得迅速消失,那位年轻母亲的形象重新回到我的脑际。但现在不是开小差的时候。他的几个心腔里还有空气,得排走才行。我把一根空的针管插进主动脉和肺动脉,空气从里面嘶嘶地泄了出来。当空气进入最高的右冠状动脉时,右心室膨胀开来,停止了搏动。

我们还要在心肺机上再连十五分钟才能消除这个影响。这段时间里,我在右心房和右心室上放了几个临时起搏电极。我们先调控他的心率,再让心内科医生给他装上永久起搏器。渐渐地,他的心脏功能开始好转了。梗阻消失,肺部也消除了充血,他的人生已经摆脱了心力衰竭和呼吸困难—至少我是这么希望的。

男孩的心率只有每分钟四十跳,还不到正常速度的一半。我们用外部起搏器把它加快到了九十跳,但这时心脏的背面开始涌出血液。我估计是刚才缝合的地方在不断渗血,于是我让灌注师关掉心肺机、排空心脏,同时我把心脏抬起来检查缝合口。没问题,看样子缝得很好,没有渗漏。

但是三十秒后当我们重启心肺机时,更多血液渗了出来。我检查了主动脉和肺动脉上的缝合口,也没有发现渗漏。最后是我的第一助手在主动脉上找到了出血点,原来是排出空气的针头把主动脉扎了个对穿,在它的背面留下了一个小孔。这不是什么大问题,等到凝血恢复就好了,于是我们将男孩和心肺机分开,然后关闭了他的胸腔。

我还没来得及品尝胜利的滋味,几个成人心内科医生就传来了一条消息:他们刚刚收治了一名在高速车祸中受伤的年轻男子。他当时没系安全带,胸口重重撞上了方向盘,送医时人已休克,血压也无法通过液体复苏恢复。

把他转诊过来的医院给他拍了X光胸片,显示胸骨骨折,心影增大,颈静脉也出现扩张,说明他的心包内有高压血液。不仅如此,超声心动图也显示他的右心房和右心室之间的三尖瓣严重反流,这正是他的血压持续走低和严重休克的原因。他们说男子需要紧急手术,问我能否现在就过去看看。

我当然很担心抛下这个男孩,但是我别无选择。离开手术室时,我发现那位母亲正盘腿坐在走廊里,看上去孤零零的,分外凄凉。她已经在这里等了五个小时。不知道为什么她就是无法与人沟通,一腔情绪在体内积聚太久,我感觉她快要崩溃了。他们终于拿走了她手里的那卷破布。她见到我,一下跳了起来,脸上现出恐慌的表情。手术成功了吗?我无需开口说话。我们目光交会,瞳孔对着瞳孔,网膜对着网膜。我的一个微笑就已足够:你的儿子还活着。

去他的礼仪,去他的围观的心内科医生,我现在非向她表露感情不可了。于是我伸出一只黏乎乎的手,心想她是会跟我握手还是远远躲开。我的善意举动化解了紧张的气氛。她抓住我的手,控制不住地摇晃着。

我把她拉到身边,紧紧抱住她,就像在说:“你已经安全了,我们不会让任何人伤害你。”当我松开双臂,她仍然紧紧抱着我,开始不由自主地啜泣。她的情绪像浪潮般在医院走廊里一波波地倾泻,我的几个沙特同事都尴尬地站在周围,默不作声。我花了一番工夫让她平静,那几个医生越来越焦急,他们还有个重伤病人在等待手术。

我告诉她,她的儿子很快就能离开手术室,他会躺在一张重症监护病床上出来,身上连着输液管和引流管,我说这可能会吓到她。我还说,她当然可以跟着他走,但是不能干预。这次我依然感觉她能听懂英语,但是为了防止误会,一个心内科医生又把我的话用阿拉伯语重复了一遍。接着我们离开,去查看那名受伤男子的超声心动图,那是对他各个心腔做的超声波检查。

此时这名重伤病人已经快要死了。他的三尖瓣撕裂了,这是一种罕见的高速减速性损伤,在强制系安全带的英国从未出现过。他的右心室被折断的胸骨扎得粉碎,抵到了后面的脊柱上,导致血压迅速上升,胀破了三尖瓣。现在心脏每次收缩,倒流的血液和顺流的血液几乎一样多,只有很少一部分流到了肺部,加上心包淤血,心脏已无法充满血液。我们把这种情况叫作“心脏压塞”。

我看完片子之后立刻做了决定,不必再浪费时间查看病人了:我只要替他打开胸腔,缓解压塞,可能的话再修补他的三尖瓣。我们必须迅速为他连接心肺机,好恢复脑部供血,纠正他那糟透的代谢状态。这时,有人在我身后轻轻说了一句:“别忙,这人是个疯子,他把对方司机给撞死了。”我没说话。判定责任不是我的工作。我大步走回手术室,半路上遇到了正在前往儿科重症监护病房的那一小支队伍。监护仪上的心率快速而有规律,我很放心。这次,那位母亲目光没有躲闪,她在和我擦身而过时伸出了手,我也伸出手和她握了握。

我本该陪着男孩待在重症监护病房,至少要陪伴手术后的前两个小时,等到确信他稳定了才能离开。但是现在我做不到。很快那个重伤病人就被推到手术台上接受救治。他的脸撞得毁了容,胸壁上也有大片瘀伤,折断的胸骨边缘又正好和一处阶梯畸形重叠。但这里没有什么不能用针线修复的。

几分钟内,我就打开他的胸腔,从里面舀出了几团血块放到弯盘里。这改善了他的血压,但他的右心室看上去就像一块拍打过的牛排(收缩情况也不比一块牛排好到哪去),右心房则像要爆炸一样。于是我把心肺机的管子直接接到了大静脉上。当我们开始心肺转流术时,他的心脏挣扎着排空了血液,像一条湿漉漉的鱼一样在心包底部摆动着。他安全了—刚好来得及。

我在右心房上直接划了一刀,破裂的三尖瓣出现在我眼前,那样子就像一幅撕裂的窗帘。我像缝破布一样把它缝合,很容易就修补好了。为测试缝合效果,我用一只球形注水器给右心室注水。没有反流。于是我关闭心房,拿掉圈套器,让心房重新注满血液。我的工作完成了。这块拍打过的牛肉表现得意外地好,轻轻松松脱离了心肺机。到这时,我已经累坏了。我让两个助手修补折断的胸骨,关闭胸腔。这人肯定能活到进监狱的那天。

 

* * *

    

日头西沉,结束了酷热而艰难的一天。我一时间心满意足:今天完成了两台“惊险”手术,都是心脏外科医生在整个职业生涯中都很少会遇到的棘手病例。我想来杯啤酒、许多杯啤酒,但这个国家没有啤酒。我心想,那位母亲不知道是否快乐了一些。毕竟她达成了她想做的—给垂死的孩子治病。

我没有从重症监护病房那里得到任何消息,这说明那个男孩的情况应该挺好。我错了。这时他们已经遇上了麻烦。不知什么原因,几个医生搞乱了临时起搏器,使发生器发出的电流刺激与心脏的自然节拍产生了耦合,造成了纤颤,并立刻引发了那种不协调的蠕动节律—那是死亡迫近的前兆。

为了恢复心律,他们开展了体外心脏按压,直到一台除颤器被带到病床边。然而剧烈的胸部按压又使起搏器的电线从心房上脱落,虽然第一次除颤成功了,但是先心房、后心室的起搏并没有维持住。现在只有心室可以起搏了。这导致他的心输出量骤减,肾脏也停止生产尿液。男孩的情况不断恶化,然而始终没有人来告诉我,因为我当时正在治疗另一个严重病例。可恶!

在这整场溃败中,那位可怜的母亲始终待在病床旁边。她眼看着他们猛按儿子的胸膛,又眼看着电流使他小小的身子从床上弹起、痉挛。还好他只被电击了一下就除颤了。然而除颤后的滴滴声并没有给她多少宽慰,和儿子一样,她也一步步落入了深渊。

我看见她时,她正紧紧捏着儿子的小手,眼泪从脸颊上滚落。之前护送他从手术室出来时她是那么快乐,而现在又是这么凄凉—我也一样。我已经明白:那些重症监护医生根本不懂心脏移植的生理学原理。

他们又怎么会懂呢?他们从没参与过心脏移植手术,所以也不明白将心脏从人体中取出会切断它的正常神经联系。他们以每分钟一百跳的速度起搏这颗血量不足的心脏,同时还用大量肾上腺素鞭策它,想以此抬高血压。这使通向肌肉和器官的动脉发生收缩,他们只关心血压而不是血流,再次造成了代谢紊乱。

在重症监护病房看护男孩的护士看起来很急,她很高兴我能过去。那是一位干练的新西兰人,她显然不太满意监护室医生的表现。她一见到我就说:“他停止排尿了,他们却什么都不做。”接下来的一句更直接:“你要是不小心看着,他们可要毁掉你的成果了!”

我把手放到男孩腿上,这是判断心输出量的最好方法。按理说他的双脚应该是温暖的,还应该摸得出强有力的脉搏。但现在它们却是冷的。他需要的是舒张的动脉、较小的血流阻力和较低的氧气需求量。于是我完全修改了他们的治疗。这下护士高兴了,那个监护室主治医师却生气了,给值班的主任医师打去了电话。这样也好。我在电话里告诉那个主任医师从家里赶过来讨论病例。

我们已经走到了康复和死亡之间的那根细线上。病人的生死取决于专家的手段,取决于我们在之后的每一分钟、他每一次心跳期间的作为,我们必须对各种强力药物做平衡的调配,最大程度上发挥这颗可怜的小心脏的泵血能力。因为长时间连接心肺机,男孩的肺部已经发炎硬化,血液中的氧气含量因此持续下降。他的肾脏也开始衰竭,需要透析疗法:将一根导尿管插进腹腔,然后用浓缩液体让毒物通过他自己的细胞膜析出。我需要一个信得过的人来做帮手——梅奥男。我准备去值班室休息一会儿,那是住院医师睡觉的地方,离重症监护病房有两分钟路程。

那位母亲不肯放我走。她的眼睛紧盯着我,泪水从高高的颧骨滑落。她强烈的分离焦虑几乎就要把我拉住,但这时我已经耗尽了体力,也害怕男孩要是死了该怎么办。她在世上已经没有别的亲人。虽然我想表现得和善,但现在该退后一步了。你可以说这是职业的态度,也可以说我在自我保护,也许两样都有。于是我要她放心,说梅奥诊所的医生就快到了。接着我就走了。

午夜早就过了。值班室窗外是重重屋顶,活动室连着可以仰望夜空的阳台。这里的风景比不上夜晚的沙丘那么壮丽,但也很不错了。值班室供应果汁、咖啡、橄榄和椰枣,还有阿拉伯糕点。最棒的是还有一架望远镜,可以观星。我茫然地望向天空,希望能望见英格兰,望见家乡。最重要的是,我小小的家庭。

我努力让大脑休息。梅奥男知道我明天早上还要给几个婴儿做手术,所以他们不到万不得已不会给我打电话。我急切地想见到那孩子身体好转,想摸着他暖暖小小的腿,看金黄色的液体流进导尿袋。我还想见到他的母亲露出幸福的神情,把儿子重新放进破布的襁褓里。

我瘫倒在床上,昏睡过去。在梦中,那一对深邃的眼睛还在紧盯着我,哀求我救救孩子。

 

* * *

    

拂晓时分,宣礼塔上的召唤声把我叫醒。时间是五点半。重症监护病房昨晚没有打来电话,这让我有了一点谨慎的乐观。今天的几台手术都很容易:用一块补片修补心脏上的缺孔,仔细缝合,然后就此治愈,终身不会复发。父母欢天喜地。

很快我又想到那位母亲。不知道她现在心境如何?我端着茶杯走上屋顶,看炽热的朝阳费力地爬上天空。现在的空气还凉爽新鲜,气温也还可以承受。

到6点钟,梅奥男打来电话。他暂停片刻,重重呼吸几下,说:“抱歉用坏消息叫醒你,男孩在3点刚过的时候死了。很突然,我们救不回来。”接着他不再说话,在沉默中等我发问。

我在行医生涯中常常接到这样的电话,这一次却使我分外悲伤。我问了他事情的经过。他说男孩先是抽搐,这可能是因为代谢紊乱,体温过高。他抽搐得相当剧烈,无法用巴比妥类药物控制。这时他血液里的酸和钾含量依然很高,因为透析还没有开始。接着就是心脏停搏,他们没能把他救回来。梅奥男一直犹豫要不要用坏消息叫醒我,他说他很同情我的损失。

他很有心。那么,那个女子呢?他们想让我过去和她沟通吗?梅奥男认为这起不到什么作用。整个抢救过程中,她还是守在孩子的小床边上。得知孩子死亡时,她情绪狂乱,失去理智,现在依然十分痛苦。他们把小床抬到了重症监护病房外的一个单间,给她抱着孩子哀悼的私密空间。所有那些导尿管、引流管和起搏电线都要留在原处,等待尸检。我听了很难过:这个没有生命的婴儿,身体的每个口子都伸着塑料管,这样一个孩子,她怎么抱得下去?

这就是心脏外科手术。对我是办公室里的又一天,对她却是世界末日。

她像磁石一般吸引我,我却必须远离她。再过一个小时,我就要回到手术室,以最好的状态挽救另一个婴儿,那位母亲和她一样深爱自己的孩子。真是份见鬼的工作!我这个睡眠不足、心灵破碎的人,居然要在世界的另一头为小小的婴儿们做手术。

我打电话给成人重症监护病房,询问那个重伤病人的情况,就是那个鲁莽驾车、撞死另外一个司机的男人。他倒恢复得不错。他们正准备唤醒他,给他撤掉呼吸机。真是讽刺。我想到那个男孩,只希望他能取代这个男人活下来。不能这么想。外科医生应该公正客观,不该有人性的好恶。

我带着绝望的心情去食堂,瞥到那个愁苦的儿科主治医师正在大口吃着早饭。我的第一反应是不想见他,但这不是他的错。做手术的人是我,我后悔没有在孩子身边整夜值守。那个主治医师看到我时,我感觉他有什么事一定要对我说。

他告诉我,那母亲从房间里失踪了,还带走了死去的孩子。没有人见到或是听到她离开,之后也再没有人见过她。我只说了一声“可恶”。我不想继续这场谈话。我猜想她是趁夜色溜走的,就像她当初逃离也门,但上次带的是一个孩子,这次带走的却是一具没有生命的襁褓。眼下不知道她去了哪里,我为她焦急不已。

噩耗传来时,我正在为一例室间隔缺损做缝合。沙特方面的职工来医院上班时发现了他们:两具没有生命的躯体,躺在塔楼底部的一堆破布中间。她从孩子小小的身躯上拔掉了输液管和引流管,然后纵身跃入虚无,到天堂里追赶他去了。眼下他们都被送进阴冷的太平间,在死亡中再也不分离。身为医生,这是百分之两百的死亡率。

 

* * *

    

如果这是小说,大多数作者写到母亲自杀、在塔楼底发现两具尸体,就会结束这场悲剧。这是两条脆弱生命的毁灭式结局。然而真实的心脏外科手术不是肥皂剧。工作还未结束,太多问题还没得到解答。经我手术的病人,尸检我都会参加。这首先是为了保护我自己的利益:我要确保病理学家明白我在手术中做了什么,为什么要那么做。其次,这也是学习的机会,能让我看看哪一步可以做得更好。

因为每一天、每一刻都要和死人相处,在太平间工作的人都和常人不太一样。这一点我在斯肯索普战争纪念医院的时候就知道了。那里的技术员工作起来就像屠夫,他们把尸体开膛破肚,取出内脏,锯开颅骨,捧出脑子。这家医院的太平间由一个年老的苏格兰病理学家说了算。他的模样很光鲜:绿色的塑料围裙,白色的威灵顿长靴,袖管卷起,嘴角叼着香烟。他一边对自己咕哝,一边记录我那个重伤病人撞死的人的死因:颈部折断,脑出血,加上主动脉破裂—都是高速撞击造成的伤害。我对于他是个陌生人,因为外科医生不会常常光顾太平间,那些走穴的医生也很少有兴趣从自己的失败中总结教训。

那天早晨有七具赤裸的尸体,分别摆放在七块大理石板上。我的目光立刻被那对母子吸引了,他们并排躺在两块大理石板上,还没开始解剖。我向那位苏格兰人解释说我时间很紧。他脾气暴躁,但很配合,在一个技术员的协助下开始了工作。严格地说只有那孩子是我的病人。他的头部先撞到地面,头骨撞裂,脑子像掉在地板上的果冻一样碎开了。他没有出多少血,因为他在坠楼时已经死亡。我问了一个关于脑部的重要问题:这孩子有结节性硬化症吗?这种脑部疾病往往与心脏的横纹肌瘤一起出现,它会造成痉挛,有可能促使了他死亡。

我自己动手拆掉缝合线,打开了他胸部的切口。我之前猜想他的起搏电线脱落了,我猜得对吗?这一点已经很难判断,因为他母亲在他死后把电线都拔了。但线索还是有的:一个血块从右心房边上噗嗤一声掉了出来。从其他任何一个方面来看,这台手术都是成功的:肿瘤几乎完全摘除,梗阻也缓解了。苏格兰人把这颗心脏丢进一罐福尔马林液中,作为罕见标本放到了架子上。

技术员急切地维持着工作进度,将腹腔剖开,取出了孩子的内脏。孩子的所有器官都前后颠倒,漂浮在心力衰竭产生的积液里,但其他方面都很正常。死因:先天性心脏病—动过手术。这时又来了一个技术员,他把脑子和内脏塞回腹腔,缝合了男孩的身体。补好头部的裂口之后,男孩被装进一只黑色塑料袋。故事结束了。技术员将大理石板上的血液和体液冲洗干净,男孩短暂而悲剧的一生就再也不剩一丝痕迹。这世上也没有人会为他下葬。

我的目光被那位母亲乌黑而破碎的身体吸引,它现在赤裸地横放在相邻的石板上,那样消瘦,却依然透出自尊。不幸中的大幸,她那美丽的头颅和修长的脖子没有损坏,曾经炯炯有神的眼睛现在大大睁着,但眼神已经黯淡,只是定定地望着天花板。她的伤不用解剖就看得出来:一双胳膊折断了,两腿可怕地扭曲着,腹部因为肝脏创伤而隆起。从这么高的地方掉落没人活得下来,她也知道这一点。如果男孩能活下来,这一切将多么不同!看见孩子带着一颗健康的心脏长大,她会多么幸福!我看着技术员把头皮盖到她脸上,然后用一把圆锯去掉头盖骨,揭开了下面的悲惨记忆。她为什么从不说话呢?

就像一场考古发掘,重要的线索慢慢浮现出来:她的左耳上方有一处愈合的颅骨骨折伤口,硬脑膜和下面的大脑都受到了破坏。其中就包括大脑皮层上负责说话的布洛卡区。苏格兰人将她柔软的脑子切成薄片,伤口更加显明:它一直延伸到脑的深处,割断了通向舌头的神经。这都是她在索马里遭遇绑架时留下的伤口,她能活下来真是幸运。这伤口也是她始终不曾说话的原因—她能理解语言,却无法反馈。    

我已经见得够多了。我不想再看她被挖出内脏、生命之血溅在太平间的石板上,我也不想看到她破裂的肝脏和折断的脊椎。她死于内出血,但我记得当时心想,她还是死于致命的头部伤比较仁慈。她最好在索马里就死掉,这样就不必再到也门南部受苦了。我感谢苏格兰人的配合,然后回到手术室里我的那方天地。我希望今天会好过一些,我等不及要做点好事了。

《打开一颗心》,广西师范大学出版社,2018年11月出版。

 

—— 完——

 

题图为《打开一颗心》插图,由出版社提供。

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