在美国奥巴马医改法案在特朗普政府下岌岌可危之际，其设计者之一伊齐基尔·伊曼纽尔教授著书发声，一方面为奥巴马医改辩护，另一方面为未来医疗改革和转型开出药方；在大洋彼岸的中国，长期从事医改研究的知名专家、社科院教授朱恒鹏，近年来一直在思考，为什么公立医院改革几十年没能取得重大突破，打破这一瓶颈的秘笈又在哪。

在走访了多国大量医疗机构后，伊曼纽尔找出了12项成功的“转型实践”，不仅为美国，也为中国等其他国家解决两大全球普遍性的医疗难题——医疗贵和长期护理问题——找出了解决方案，其中有两项，在朱恒鹏看来，对中国医改的未来至关重要，那就是去医院化和加强慢性病管理。基于上述思路，从中国具体国情出发，朱恒鹏进一步提出了一条通往上述目标的道路——通过商业模式创新倒逼改革。

伊曼纽尔是美国宾夕法尼亚大学医疗伦理与政策学院副院长兼主席，曾任白宫顾问，他的新书《未来的处方》中文版近期由中信出版社出版，译者为朱恒鹏。在今年2月底举行的新书发布会上，两位中美重量级医改专家分享了他们的看法。

传统上，美国被视为一个医疗服务很先进的国家，但从伊曼纽尔的新书中可以看到，它同样面临着昂贵、低效、过度医疗等问题。他在观察成功转型的个人诊所、大型医疗专业团队乃至营利性医疗的过程中，总结出了12条向高效医疗组织转型的实践方法，涉及患者预约和登记过程、医生绩效管理、慢病协同管理、社区介入等。

其中，去医院化是他关注的重点，这是当今不仅在美国，也在欧洲等其它国家正在进行的一大趋势，即，越来越多的医疗开始在医院之外进行，这是因为，得益于医疗技术的进步，慢性病已经成了医疗资源消耗的大头，比如在美国，每1美元就有86美分是花在慢性病上。与之伴随的是各种新问题的出现，如过度医疗、重复住院、政府和患者背负的医疗负担越来越重，患者意愿得不到充分尊重等。

如何做到去医院化？怎样引领医疗服务转型？在阐释12项实践的时候，伊曼纽尔举了一些鲜活的成功转型的案例，其中很多做法值得推广和效仿。比如，为糖尿病患者提供剪指刀服务，减少了足部感染、坏疽发作和截肢的必要，从而预先避开了住院和手术；通过引进健身房或其他类似设施，改变患者的生活方式，从而减少慢性病发作的几率；加强孕期管理，减少婴儿住院和重病监护比例；将心理医生引进诊所，以及将医护人员派到患者家中进行姑息治疗等。

他在发布会上说，对中国来说，去医院化同样是个不可避免的方向。他说，中国的全民医保还比较脆弱，如果继续通过建更多更大的医院、政府投钱来做，那么最终只会导致医保破产，所以，中国必须要转型。他担心中国会重蹈美国覆辙，就是修建了许多医院，最终这些医院却不得不关门。

另外，跟美国不同的是，他发现中国最好的医生都聚集在最好的大医院，所以在去医院化过程中，还需要修改医院执业规则等配套设施，比如，允许并鼓励大夫到外面执业，把在外面执业经历列入三甲顶级医院工作要求等，还有，转换病患的理念——最好的医疗服务并不意味着一定要去医院，在社区甚至可能在家里就会获得最优质的医疗。

在发布会上，他还提到，等待医疗机构主动转型几乎是不可能的，因为他们是既得利益者，不会主动愿意关掉，也不愿意减少病床床位。在《未来的处方》一书中，他提到的成功转型的案例，几乎都是在遭遇重大危机后才被迫转型。

对此朱恒鹏表示认可。他还进一步指出，在中国，医院改革的难度更高更大，因为中国最好的资源都聚集在公立医院，而公立医院很难关闭，只要关不了门就要给它饭吃，能从患者身上挣到钱的时候，它不希望政府管它；而当从患者身上挣不到钱的时候，它就会跟财政要钱。

他以慢性管理来比喻医疗改革。他说，慢性管理相当难，很大一个问题是，医生开的处方是对的，但患者不按药方吃药。以糖尿病和哮喘为例，前者不致死，即便患者知道吸烟对病情不利，但常常会继续吸烟，而哮喘病人，不需医嘱就会戒烟，因为本来就呼吸困难，再一吸烟可能就死了。人性如此，因此，公立医院，不管在中国还是美国，当他们活得很滋润的时候，就算承认你的改革方案——药方——是对的，但还是不愿意改，因此，公立医院的改革非常困难。

从这个意义上说，只有让公立医院感受到巨大危机，改革才有可能突破。怎样破？朱恒鹏把希望寄托在商业模式创新上。

以手机漫游费为例，他说，早在21世纪初中国政府就希望下调漫游费，但一直没能实现，而在微信普及后没几年，不仅漫游费顺利被取消，而且人民群众“非常平静”，三大电信公司也很“平静”，一个曾经的改革难题通过商业模式创新无声无息地消解了。所以，商业模式创新，对突破改革难题意义非常大，改不动的地方，往往商业模式创新可以解决。

他说，美国86%的医疗费用都用在了慢性病管理上，而这恰恰是基层医疗机构尤其是民营医疗机构能干好，公立医院很难干好的工作。如果包括互联网医疗在内的各种民营医疗机构，在慢病管理上拿走公立医院大比例的市场份额，公立医院就会被逼着改革，医疗费用也会下降。

有意思的是，伊曼纽尔虽然认同互联网诊疗的便利性，但对其有效性和推动医疗服务转型的作用持怀疑态度，理由包括很难为患者提供正确的干预措施、难以对临床医患互动带来影响等。

朱恒鹏称，这是因为两国国情不同。因为在美国，医生有统一的执业标准（伊曼纽尔在新书中，将其部分归功于奥巴马医改法案），但在中国，一线城市三甲医院里的医生水平和三四线城市以及农村医生的水平，差别非常之大。在这种情况下，网上诊疗不仅可以帮助患者在全国范围内找到合适的医生，而且还可以提高地方医生的水平。更重要的是，中国没有独立执业的医生，中国的医生都是医院的附属者，因此在去医院化的过程中，创新就会显得格外重要。