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医疗卫生新基建:补短板+科技带动

我国医疗卫生事业为什么存在突出短板?应采取哪些措施补齐?医疗卫生新基建是否仅具有改善民生的意义?

文丨泽平宏观

1.   我国医疗卫生体系存在历史遗留的突出短板

1.1 总量:人均资源不足,财政长期欠账

根据世界卫生组织(WHO)的数据,目前我国每千人医生数、护士数、病床数分别为2.6人、2.9人、3.8张,整体上与欧美发达国家尚存在一定差距,尤其是护士数量严重不足,而护士数量与医疗质量密不可分。此外,虽然我国人均医生数量已经基本与发达国家看齐,但在医师教育培训的规范化、标准化方面仍然存在较大差距,导致医疗质量参差不齐。2018年柳叶刀杂志发表的一项研究中,中国医疗质量及可及性指数评估为78分,而发达国家普遍在90分以上,差距较大。

财政投入方面,2018年我国政府卫生费用支出1.6万亿,在公共财政中占比仅7.1%,约为发达国家的1/3-1/2左右。从历史看,我国政府在全社会卫生费用中支出占比曾长期低于20%,历史欠账严重,虽然“新医改”启动后快速增长,但目前仍然低于30%且近两年呈现缓慢下降趋势。财政的长期欠账是我国医药卫生事业发展滞后和生态扭曲的突出原因,体现在基层医疗卫生体系薄弱、医务人员阳光收入偏低、药械采购系统腐败盛行、民众看病难贵等各类问题。

1.2 结构:医疗资源过度集中于大型公立医院

三级医院是等级最高的医院,全国共有2500余家,虽然数量上仅占全国医疗机构的0.26%,却拥有全国医护人员的30-40%,实现全国医疗收入的58%。中国卫生健康统计年鉴数据显示,2018年全国共有医疗机构97万家,其中城市公立医院2万余家,而等级最高的三级医院2500余家。三级医院集中了我国多数的优质医疗资源,2018年拥有医生95万、护士146万,实现诊疗19亿人次、入院0.93亿人次、营收2万亿,分别占全国的30%、40%、24%、40%和58%。由于三级医院主要位于地级市以上行政级别的城市中,县域及乡镇较少,三级医院医疗资源的过度集中和虹吸效应制约了分级诊疗及全民医疗均等化的推进。

中国顶级医院分布更加不均,集中在北京、上海、广州等少数城市,占据最优质的医疗资源。根据艾力彼医院管理研究中心与社会科学文献出版社发布的《医院蓝皮书:中国医院竞争力报告(2017-2018)》,2018年我国100家顶级医院绝大多数分布于一二线城市,其中仅北京、上海、广州就达到39家,占比近四成。 

1.3 本次疫情充分暴露了我国医疗卫生体系相对薄弱的问题

在本次新冠疫情中,我国公共卫生系统反应迟缓、动员能力差、海关检疫不严格等问题突出,而人均医疗资源不足和过度集中问题导致了大规模医疗挤兑和二次传播,加剧了疫情防控的困难。一是在疫情早期,我国突发公共卫生事件处理体系反应迟缓,钟南山表示新冠病毒存在人传人现象后才引起广泛重视,公共卫生应急依赖于少数权威专家而非系统机制;二是我国公共卫生系统的社会动员能力差,国家疾控中心分别于1月6日和1月15日启动二级和一级应急响应,但全社会严格的防疫措施直到1月23日才在政府高度重视后得以实施;三是我国医疗资源人均不足和过度集中的问题导致大规模医疗挤兑,尤其是武汉,大型公立医院人满为患并造成二次传播,部分病患无法收治并在社会中继续传播病毒,而基层医疗机构无所作为;四是我国在付出巨大牺牲并阶段性控制了疫情传播后,北京、黑龙江等地出现多次输入性感染病例,说明我国的海关检疫制度并不完善。

我国公共卫生及基层医疗体系相对薄弱的主要原因在于“重医轻卫”思想和基层财政支持不足。从思想看,由于传统习惯及医疗行业的利益驱动,我国民众和医务人员普遍“重医轻卫”,导致公共卫生长期缺乏足够的关注度和政策支持,拖累公共卫生事业的发展。从经费看,我国政府卫生费用主要用于两个方面,一是补贴医保基金、医疗救助、补贴公务员医疗等,即补需方,二是补贴医疗机构,即补供方,以2018年为例,政府卫生费用共1.6万亿,其中补需方7800亿,补供方5700亿,而补供方中用于公共卫生和基层医疗机构的补贴合3400亿,在政府卫生费用中占比仅21%。

2.   医疗卫生新基建:补短板+科技带动

在2020年政府工作报告中,提及公共卫生建设及基本医疗服务,要求从制度上和投入上补短板,制度上包括疾控体系、传染病直报和预警系统、疫情发布机制等,投入上包括医疗设施、移动实验室、应急物资、居民医保补助等。此外,医疗信息化、互联网医院等医疗科技在本次疫情中发挥了生力军作用,受到政策重点扶持,有望带动我国医疗卫生产业的模式变革和效率提升。

2.1 补短板:公共卫生建设

公共卫生应急方面,国家发改委已明确从四大方面加强公共卫生应急体系建设,强调重大疫情防控救治能力建设。5月20日,国家发改委发布《公共卫生防控救治能力建设方案》,内容主要有四大方面:一是疾病预防控制体系现代化建设,建设目标是每个省至少有一个P3实验室,每个地级市至少有一个P2实验室,提升县级疾控中心的疫情发现和现场处置能力;二是全面提升县级医院救治能力,加强传染病病区建设,扩增重症监护病区床位;三是健全完善城市传染病救治网络,要求地级市扩大传染病集中收治容量,加强重症监护病区建设,配备体外膜肺氧合、PCR等仪器设备;四是改造升级重大疫情救治基地,每省建设1-3所。

医疗物资储备方面,将以应急物资储备和保障机制为重点,其中应急医疗物资储备规模可能在500亿左右。2020年4月27日,习近平总书记在中央全面深化改革委员会中强调,要完善应急物资储备品种、规模、结构,创新储备方式,优化产能保障和区域布局。参照美国经验,美国疾病管理及预防中心储备了包含抗生素、化学解毒剂、抗毒素、疫苗、诊断试剂及个人防护装备等900多种医疗物资,存放在6个保密仓储地点,价值70亿美元,合人民币500亿左右。

2.2 科技带动

2.2.1 医疗信息化:医疗产业的基础设施

医疗信息化是医疗产业的基础设施,是医疗产业新业态的前提。医疗信息化包括医院信息化、区域医疗信息化和医疗大数据系统三个层次,现阶段以医院信息化为主体。医院信息化以电子病历为核心,通过辅助记录、处理、存储医疗信息提升诊疗质量和效率。因此,医疗信息化是智慧医院、分级诊疗、远程医疗、互联网医院等业态的基础,医疗信息化建设具有促进医疗产业升级的乘数放大效应。

目前我国医疗信息化行业规模约500亿,政策推动下未来空间巨大。根据IDC数据,2018年我国医疗信息化市场规模492亿,过去三年年化增长15%,增速较快。增量空间方面,由于我国规划在2022年以前全面推行按病种付费的医保支付改革,而按病种付费需以全面的医疗信息化和数据接口统一为前提,政策要求2020年二级以上医院电子病历评级需提升至3级以上,而2018年国内三级医院和二级医院电子病历平均评级分别为0.83级、2.11级,因此预计我国医疗信息化产业将在政策推动下维持较快增长。

竞争格局方面,渠道覆盖及服务能力是主要因素,国内竞争格局相对分散。医疗信息化行业主要面向医院,而医院对系统的稳定性及维护能力要求较高,因此渠道覆盖及服务能力是决定医疗信息化行业竞争格局的主要因素。目前我国医疗信息化行业相对分散,以医疗IT解决方案为例,5家头部企业市场份额市占率合计40%,其中龙头东软集团14%。

2.2.2 互联网医疗:本次疫情有望成为行业爆发催化剂

我国互联网医疗起步于2014年,目前市场规模近300亿,其发展瓶颈在于优质医生资源稀缺、医保接入不畅等。我国优质医生资源基本被公立医院垄断,其自身没有动力进行线上化服务,一般基层医生又难以吸引患者流量,因此互联网医疗在供给端受到较大压制。此外,我国政策虽然对“互联网+医疗”较为支持,但未能在医保接入等实质问题上给予明确支持。2018年9月,《互联网诊疗管理办法(试行)》出台,要求互联网医院必须依托实体医疗机构,不得对首诊患者开展服务,客观上压缩了互联网医院的发展空间。在此背景下,截至2019年底,我国共有互联网医院约300家,市场规模仅300亿,行业渗透率不足2%。

从实施主体看,未来我国互联网医院将形成两大模式:一是以实体医院为实施主体,二是以互联网企业为实施主体。第一种模式由实体医院主导,服务延伸能力强且患者在认知上更易接受,但公立医院在互联网+方面存在动力不足问题且各医院之间过于分散,难以做深做精。第二种模式由符合条件的互联网企业搭建信息平台,由企业主导并与医疗机构合作提供在线医疗服务,活力强、效率高,但面临优质医生资源线上化动力不足的问题,商业模式仍在探索过程中。目前,实体医院主导的互联网医院占比41%,互联网企业主导的占比59%。

微医集团、平安好医生阿里健康京东健康等互联网医疗企业积极探索商业模式,医药电商有望率先走出。微医集团即原挂号网,旗下乌镇互联网医院是国内互联网医疗的标志,除互联网分级诊疗业务外,近年来开始为实体医院提供技术服务,目前其已覆盖国内超过70%的三级医院,有一定希望打破互联网医疗行业的盈利难题。平安好医生以在线问诊模式切入互联网医疗行业,进而通过健康商城、医疗服务O2O等变现,截至2019年末平台医生数量近7000名,但目前看其营收主要依赖与平安集团的关联交易,距离成熟的商业模式尚需时日。阿里健康京东健康均以医药电商为主业,由于医药电商不涉及医生资源的获取问题,因此阿里健康京东健康有望率先形成成熟的商业模式。

本次疫情加速了互联网医疗的用户教育,同时政策扶持加码,有望成为行业爆发的催化剂。用户教育方面,由于本次疫情中部分实体医院瘫痪且存在交叉感染风险,一部分医疗需求被迫转移至线上,以平安好医生例,从疫情发生到4月8日,平安好医生平台累计访问达11亿人次,新注册用户增长10倍,仅移动用户月活数量就增加200多万,大量用户开始了解并尝试使用互联网医疗服务。政策方面,政策迅速加码对互联网医疗的支持,3月2日,国家医保局、国家卫生健康委发文,明确将符合条件的互联网医疗服务费用纳入医保支付范围。但在互联网医疗能否覆盖首诊患者问题上,目前政策文件间相互矛盾,尚未明确,因此互联网医疗的服务范围仍然为部分常见病、慢性病的复诊及家庭医生签约服务。

2.2.3 人工智能+医疗:三大场景,有望减轻医生工作量

人工智能+医疗包括三大应用场景,有望提升整个行业的供给效率。医生的供给刚性是医疗行业的核心问题,近10年来,人工智能技术开始应用于医疗领域,主要有医疗辅助、医学影像、健康管理三大应用场景,未来有望在一定程度上减轻医生的工作量、提升供给效率。此外,人工智能也有望改善医疗质量,尤其是基层医疗机构的医疗质量,根据中国医学会数据,中国临床医疗每年误诊5700万人,总误诊率27.8%。

美国IBM公司为先行者,但在人工智能+医疗辅助方向发展受阻,其他科技巨头及中国企业以医学影像和健康管理应用为主。美国方面IBM是该领域的先行者,2011年推出Watson,用于辅助医生制定癌症的诊疗方案,推出后迅速在美国、中国、韩国等国家商业化,但近期发展受阻,原因是医疗方案确定过于复杂、Watson成本过高、本土化问题等,而以Google为代表的美国科技巨头则以医学影像识别为研发重心。中国方面,我国相关企业主要将人工智能应用于医学影像和健康管理两个场景,2019年两个领域的医疗人工智能企业数量分别为57家、52家,合计占比64%,其中腾讯已被确立为人工智能+医疗影像国家级创新平台,是我国人工智能四个国家级平台之一。

2.2.4 创新药械研发:受制于审评审批制度、医保制度

我国在创新药、新型疫苗、体外诊断、医疗影像设备等领域与发达国家尚有较大差距,本次疫情中进一步凸显尽管我国在创新药、体外诊断等领域已经取得长足进步,但研发实力方面仍然与欧美国家相差较大,高端产品大部分依赖进口的局面尚未得到根本改变。根据批签发数据推算,2019年我国仅HPV疫苗就进口近100亿元,占我国疫苗市场总规模的四分之一。本次疫情中,我国虽然在各类医疗物资的产能方面具有优势,但医学技术研发实力相对薄弱,如病毒检测技术、抗病毒药研发等,一定程度上制约了我国防疫措施的精准度。

我国创新药、创新医疗器械产业仍然受制于审评审批、医保目录等制度的不足。2015年以来,我国药品审评审批制度改革已取得阶段性成果,审评积压问题得到大幅改善,但与欧美国家相比仍存在一定差距,尤其是审评的专业性方面,“全球新”的药品、医疗器械在现实中难以获得专业审评支持及上市批准。医保制度方面,目前我国针对创新药的医保目录谈判仍然以压价为主要目标,缺乏对创新药的激励,不利于创新药企业研发动力的提高和行业良性生态的形成。

3.   医疗卫生新基建具有促进经济增长的杠杆作用

3.1 改善民生,促进消费

健康是人民美好生活的基石,医疗卫生新基建具有突出的民生效益。目前我国经济已经进入新常态,高质量发展并将发展果实惠及14亿人民是未来的主要任务,而医疗卫生事业关系着人的生老病死,同时与贫困、社会公平等问题密切相关,最能够体现民生。因此医疗卫生新基建是改善民生的最有效途径之一,也是政府治理能力的重要体现。

医疗卫生新基建能够降低现期和远期医疗支出对消费的挤出效应,扩大内需。医疗卫生新基建能够从两方面促进消费:一是公共卫生干预能够预防疾病,进而直接减少居民医疗支出;二是完善的医保和大病救助制度能够减少居民的远期支出预期,增加现期的消费倾向,进而扩大内需、促进经济转型。此外,医疗卫生新基建对医保基金的长期收支平衡也相对有利,在人口老龄化日益加速的背景下,通过公共卫生建设预防疾病是最优解,例如扩大疫苗接种、支持定期体检、增设体育设施、严格控烟等。

3.2 增加劳动供给的数量和质量

医疗卫生体系不仅关系着国民健康福祉,也能部分影响劳动力供给的数量和质量,进而影响经济潜在增长率。就数量而言,一个人患病后往往导致自身及家庭成员从劳动力市场撤出,产生大于一个人的劳动力供给损失。就质量而言,健康本身就是人力资本,许多疾病即便治愈后也留有后遗症,进而减少全社会人力资本。例如19世纪中叶以来建立的现代公共卫生体系大大减少了传染病的威胁,经统计,1848-1971年英格兰与威尔士传染病的控制贡献了全人口死亡率降幅中的39%;又如1995-2000年世界艾滋病防控不力国家遭受了10-30%的劳动力损失,最严重的斯威士兰则达到了50%。

3.3 医疗大数据具有多产业带动效应

医疗信息化使得医疗数据能够有效沉淀,打破医院间的信息壁垒,未来医疗大数据产业可期。我国现有体制下医疗数据主要沉淀于公立医院,数据口径不一、信息相对闭塞,虽然我国已经拥有“1+7+X”的医疗数据中心和3家政府主导的医疗大数据公司,但目前效果有限,导致我国丰富的医疗数据资源未能发挥出产业上的乘数效应。医疗信息化借助IT技术手段,有望整合我国的医疗数据资源,一方面直接为人工智能、创新药、创新医疗器械等产业提供研发资源,医疗大数据产业可期,另一方面为居民疾病谱研究、医保基金平衡测算、居民健康管理提供政策指导,也有望带动商业健康保险的发展,具有多方面的潜在效益。

3.4 减少瘟疫对国民经济的冲击和潜在威胁

近20年我国已经发生SARS、新冠肺炎两场重大瘟疫,对经济社会运行均造成了重大损失,而从病原微生物接触人类的机会及传播条件来看,未来长时间内瘟疫的发生仍不可避免。在此背景下,建立一个健全的公共卫生体系和突发公共卫生事件应急机制具有不可估量的效益,最大程度减少未来瘟疫对国民经济及社会运行的潜在冲击。

4. 政策建议

4.1 提高政府在医疗卫生事业建设中的重视程度

医疗及公共卫生涉及人民的基本健康权益,由政府进行保障机制建设是多数国家的通行做法,因此政府需提高责任意识和重视程度,在医疗及公共卫生建设中发挥更大作用,重点完善突发公共卫生事件的响应机制及处理能力,以更大的财政投入力度促进基本公共卫生服务的均等化、公立医院的公益性,提高全民的健康素质和福祉。

4.2 进一步加大对医疗卫生的财政投入力度

将医疗卫生建设纳入新基建的各项规划并提高占比,不仅包括医院等级规模、医疗影像设备、检验检测仪器、治疗设备等硬件建设,更要在专业人员配备等软件上着重补齐短板,提高医技、医生人员的薪酬待遇,增加培训力度和人才引进,尤其是基层医疗卫生机构,避免设备闲置、无人操作维护等现象,提高财政投入的效率。

4.3 加强突发公共卫生事件的应对能力建设

对现有突发公共卫生事件预警及响应机制作重大反思,理顺决策机制,避免信息不畅、责任不清、错过防疫时机。此外,需要在病毒检测能力、医疗物资储备、ICU病房等方面加强建设,提高对突发公共卫生事件的监测及救治能力,减少突发公共卫生事件对经济社会运行的潜在冲击,尤其要建立长期投入建设机制,避免疫情过后重视程度降低、建设项目停顿或搁浅。

4.4 大力解决基层医疗机构的服务能力短板

村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务站是我国基本公共卫生服务的第一线,也是居民健康保护的第一道防线,其能力欠缺直接影响居民的日常医疗需求,也是分级诊疗推进缓慢的突出原因。因此需在供方补贴中,提高对基层医疗机构的倾斜力度,不仅要从软硬件两方面提高服务能力,也要制定合理的监督考核和激励机制,避免供给低效率。

4.5 以科技手段促进医疗卫生行业的效率提升

从三方面促进科技对医疗卫生行业的提升作用:一是大力推动医院信息化建设,提高信息系统的建设质量及互联互通,促进医院及区域卫生系统运作效率的提高;二是鼓励并支持互联网医疗、人工智能+医疗的发展,促进要素流动和市场化竞争;三是进一步支持创新药、疫苗、体外诊断行业的发展,除给予税收优惠等产业政策外,进一步改革药品及医疗器械审评审批制度,提高审评的专业性,同时在医保方面给予支持,通过基础制度建设促进行业竞争力提高和国产替代。

4.6 配套医疗卫生系统制度改革

继续推动医改进程。改革公立医院的人事薪酬体系,逐步取消医务人员的事业编制,提高阳光收入水平,增加行业内的要素流动,促进竞争、提高效率;继续推动分级诊疗政策,通过医联体、远程医疗、县级医院建设等手段促进医疗资源的下沉,缓解大医院病;以医保杠杆作用推进药品带量采购、医保目录谈判、按病种付费,提高公立医院节约费用的动力;鼓励医生多点执业,促进社会办医,形成多层次医疗服务市场。

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