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妥宏武:最新医保改革如何影响你的个人账户,如何实现家庭共济保障?

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妥宏武:最新医保改革如何影响你的个人账户,如何实现家庭共济保障?

对于参保职工,从表面上看,单位缴费不再划入个人账户以后资金变少,似乎利益受损,但门诊统筹的建立实际上相当于职工使用原先划入个人账户的资金获得了门诊医疗服务保障,改变了以前门诊服务由个人保障的局面。

图片来源:视觉中国

文 | 妥宏武 (清华大学医疗服务治理研究中心副主任)

2020年8月27日,国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》,开始推行职工医保个人账户改革,建立健全门诊共济保障机制。

此次职工医保门诊及个人账户改革措施有五点:

一是通过建立门诊统筹增强职工医保的共济性。

二是调整账户结构,单位缴费不再划入个人账户,退休人员个人账户由统筹账户按定额划入。

三是扩大个人账户使用范围,今后可用于配偶、父母、子女的医保缴费及医疗费用支付。

四是建立个人账户全流程动态管理,加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管。

五是门诊服务付费在按项目付费基础上,探索按人头付费(预算)、特殊病种按病种和疾病诊断相关组(DRGs)付费。

此次改革将对我国的医疗保障发展产生以下影响:

一是扩大医保统筹基金支付范围,提高医疗保障水平。职工医疗保险制度建立之初采取了“板块式”的统账模式,统筹账户全部用于支付住院医疗费用,个人账户用于门诊和住院由个人负担的部分。此次改革明确将普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围,且支付比例从50%起步、适当向退休人员倾斜,这将进一步提高我国的医疗保障水平,降低职工个人就医负担。

二是明确单位缴费全部进入统筹账户,提高医保基金的持续性。我国职工医保是由职工个人不需要缴纳费用的劳动保险制度和公费医疗制度转型而来,为了提高职工对社会统筹性质的医疗保险制度的接纳程度,设立了个人账户并采取了单位缴费部分划入个人账户的做法。按照国发[1998]44号文件,职工医保单位缴费分两部分,一部分用于建立统筹账户,一部分按30%左右的比例划入个人账户;个人缴费全部进入个人账户。由于统筹账户和个人账户分别支付住院和门诊费用,且缺乏门诊统筹制度,个人账户只能用于职工个人的门诊医疗,并不具备共济功能。医疗保障机构也无法使用个人账户的医保基金,造成资金的沉淀浪费。此次改革将单位缴费全部划入个人账户,从筹资端扩大医保统筹账户的来源,提高医保基金的使用效率和可持续性。此外,医保个人账户可用于家庭成员的城乡居民医保缴费,这将扩大城乡居民医保的筹资来源,也将促进城乡居民医保基金的持续性。

三是实现了医保个人账户的家庭共济功能,降低家庭医疗负担。职工医保制度在建立之初实行个人账户只能用于支付职工个人的医疗费用的做法。随着经济社会的发展,部分地区实施个人账户家庭共济的改革措施,个人账户积累资金可用于支付参保职工的配偶、子女、父母的医疗保障费用,但全国大部分地区仍然实行只能支付个人医疗费用的做法。此次改革明确医保个人账户可支付家庭成员的医疗费用,并能用于家庭成员的城乡居民医保缴费,这将降低职工家庭的医疗负担,提高医保个人账户资金的效益。

四是将门诊医疗行为和医疗费用纳入医保监管,实现医保医疗服务全过程监管。目前,大部分地区的医保基金监管以住院医疗服务监管为主,门诊医疗服务多实行按项目付费,由个人账户资金支付,缺乏与考核相结合的监管。此次改革提出创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、分析和考核体系,并将加强个人账户资金的管理。这将改变目前以监管住院服务为主的医保监督模式,打通门诊与住院医疗服务的医保监管,实现全过程管理。

五是完善门诊支付方式,形成多元复合式医保支付方式的格局。大部分地区的门诊服务仍然实行按项目付费,不利于控制医疗费用。此次改革将在门诊统筹的基础上,按照门诊服务项目的特征分别采取按人头付费、按床日付费、按项目付费,结合住院服务按疾病诊断相关分组付费,多元复合式医保支付方式的格局将初步建立。

对于医疗服务机构,此次改革实行门诊统筹将在一定程度上释放门诊的医疗服务需求,需要进一步提高医疗服务能力来进行应对。同时,门诊服务纳入医保监管和按人头付费等支付方式的改革对医疗机构的管理能力提出了新的要求。从地方实践看,按人头付费实际上指结合医联体的建设,按人头确定医疗机构(医联体)医保基金预算总额,通过绩效考核来实现“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。医疗机构需要将服务能力延伸至基层,并改变以往以疾病治疗为中心的服务模式,逐步转向以居民健康为中心的服务模式,实现疾病预防、诊断、治疗、康复、护理一体化管理,并能够紧密衔接,提供连续性服务。

对于参保职工,从表面上看,单位缴费不再划入个人账户以后资金变少,似乎利益受损,但门诊统筹的建立实际上相当于职工使用原先划入个人账户的资金获得了门诊医疗服务保障,改变了以前门诊服务由个人保障的局面。在医保部门逐步加强对住院服务付费监管、住院报销需要满足一定条件的背景下,建立门诊统筹实际上是提升了职工的医疗保障水平。此外,个人账户资金可用于家庭成员的缴费及医疗费用支付使得原先沉淀在个人账户里的资金在家庭内使用,又降低了职工家庭的医疗负担。

对医疗保险个人缴费和个人账户的理解要把握以下两个原则:首先,医疗保险制度实行单位和个人责任共担的机制,缴费由单位和个人共同出资。其次,医疗保险个人账户资金也属于医疗保险基金,并不等于个人资产,个人也只能在医保政策范围内使用个人账户资金。除个别城市外,职工医保个人账户资金的使用均要按照医疗服务协议的管理规定,纳入医保监管。

门诊共济保障和个人账户改革使得医疗保障发展面临以下挑战:首先,门诊统筹对医疗保障经办的能力提出了新的要求。传统的按项目付费无法解决实行门诊统筹以后由于医疗服务需求上升导致的医保费用增长,按人头预算,结余留用、超支分担的付费方式又需要对医疗服务定点机构建立科学绩效评价体系,以绩效做为支付费用的考核依据。

其次,住院和门诊支付政策需要协同改革。例如对于门诊的起付线、住院的起付线与最高限额、药品、诊疗项目和服务设施目录均需要调整。目前医保报销实行目录外费用由个人自付,住院统筹基金起目录内付线以下与最高限额以上的部分由个人账户中支付或由个人自付。对于起付线以上、最高限额以下的费用,个人还要承担一定比例。单位缴费不再划入个人账户以后,为了降低职工的就医负担,医保部门需要探索住院与门诊支付的协同政策,同步改革。

最后,门诊统筹和个人账户家庭共济增加了医保基金监管的难度。住院和门诊均纳入统筹基金支付以后,医保部门需要建立统一的医保基金监督与智能审核系统,实现全方位、全流程、全环节智能监控。

 

(文章仅代表作者观点。责编邮箱:yanguihua@jiemian.com)

 

 

 

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对于参保职工,从表面上看,单位缴费不再划入个人账户以后资金变少,似乎利益受损,但门诊统筹的建立实际上相当于职工使用原先划入个人账户的资金获得了门诊医疗服务保障,改变了以前门诊服务由个人保障的局面。

图片来源:视觉中国

文 | 妥宏武 (清华大学医疗服务治理研究中心副主任)

2020年8月27日,国家医疗保障局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》,落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》,开始推行职工医保个人账户改革,建立健全门诊共济保障机制。

此次职工医保门诊及个人账户改革措施有五点:

一是通过建立门诊统筹增强职工医保的共济性。

二是调整账户结构,单位缴费不再划入个人账户,退休人员个人账户由统筹账户按定额划入。

三是扩大个人账户使用范围,今后可用于配偶、父母、子女的医保缴费及医疗费用支付。

四是建立个人账户全流程动态管理,加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管。

五是门诊服务付费在按项目付费基础上,探索按人头付费(预算)、特殊病种按病种和疾病诊断相关组(DRGs)付费。

此次改革将对我国的医疗保障发展产生以下影响:

一是扩大医保统筹基金支付范围,提高医疗保障水平。职工医疗保险制度建立之初采取了“板块式”的统账模式,统筹账户全部用于支付住院医疗费用,个人账户用于门诊和住院由个人负担的部分。此次改革明确将普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围,且支付比例从50%起步、适当向退休人员倾斜,这将进一步提高我国的医疗保障水平,降低职工个人就医负担。

二是明确单位缴费全部进入统筹账户,提高医保基金的持续性。我国职工医保是由职工个人不需要缴纳费用的劳动保险制度和公费医疗制度转型而来,为了提高职工对社会统筹性质的医疗保险制度的接纳程度,设立了个人账户并采取了单位缴费部分划入个人账户的做法。按照国发[1998]44号文件,职工医保单位缴费分两部分,一部分用于建立统筹账户,一部分按30%左右的比例划入个人账户;个人缴费全部进入个人账户。由于统筹账户和个人账户分别支付住院和门诊费用,且缺乏门诊统筹制度,个人账户只能用于职工个人的门诊医疗,并不具备共济功能。医疗保障机构也无法使用个人账户的医保基金,造成资金的沉淀浪费。此次改革将单位缴费全部划入个人账户,从筹资端扩大医保统筹账户的来源,提高医保基金的使用效率和可持续性。此外,医保个人账户可用于家庭成员的城乡居民医保缴费,这将扩大城乡居民医保的筹资来源,也将促进城乡居民医保基金的持续性。

三是实现了医保个人账户的家庭共济功能,降低家庭医疗负担。职工医保制度在建立之初实行个人账户只能用于支付职工个人的医疗费用的做法。随着经济社会的发展,部分地区实施个人账户家庭共济的改革措施,个人账户积累资金可用于支付参保职工的配偶、子女、父母的医疗保障费用,但全国大部分地区仍然实行只能支付个人医疗费用的做法。此次改革明确医保个人账户可支付家庭成员的医疗费用,并能用于家庭成员的城乡居民医保缴费,这将降低职工家庭的医疗负担,提高医保个人账户资金的效益。

四是将门诊医疗行为和医疗费用纳入医保监管,实现医保医疗服务全过程监管。目前,大部分地区的医保基金监管以住院医疗服务监管为主,门诊医疗服务多实行按项目付费,由个人账户资金支付,缺乏与考核相结合的监管。此次改革提出创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、分析和考核体系,并将加强个人账户资金的管理。这将改变目前以监管住院服务为主的医保监督模式,打通门诊与住院医疗服务的医保监管,实现全过程管理。

五是完善门诊支付方式,形成多元复合式医保支付方式的格局。大部分地区的门诊服务仍然实行按项目付费,不利于控制医疗费用。此次改革将在门诊统筹的基础上,按照门诊服务项目的特征分别采取按人头付费、按床日付费、按项目付费,结合住院服务按疾病诊断相关分组付费,多元复合式医保支付方式的格局将初步建立。

对于医疗服务机构,此次改革实行门诊统筹将在一定程度上释放门诊的医疗服务需求,需要进一步提高医疗服务能力来进行应对。同时,门诊服务纳入医保监管和按人头付费等支付方式的改革对医疗机构的管理能力提出了新的要求。从地方实践看,按人头付费实际上指结合医联体的建设,按人头确定医疗机构(医联体)医保基金预算总额,通过绩效考核来实现“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。医疗机构需要将服务能力延伸至基层,并改变以往以疾病治疗为中心的服务模式,逐步转向以居民健康为中心的服务模式,实现疾病预防、诊断、治疗、康复、护理一体化管理,并能够紧密衔接,提供连续性服务。

对于参保职工,从表面上看,单位缴费不再划入个人账户以后资金变少,似乎利益受损,但门诊统筹的建立实际上相当于职工使用原先划入个人账户的资金获得了门诊医疗服务保障,改变了以前门诊服务由个人保障的局面。在医保部门逐步加强对住院服务付费监管、住院报销需要满足一定条件的背景下,建立门诊统筹实际上是提升了职工的医疗保障水平。此外,个人账户资金可用于家庭成员的缴费及医疗费用支付使得原先沉淀在个人账户里的资金在家庭内使用,又降低了职工家庭的医疗负担。

对医疗保险个人缴费和个人账户的理解要把握以下两个原则:首先,医疗保险制度实行单位和个人责任共担的机制,缴费由单位和个人共同出资。其次,医疗保险个人账户资金也属于医疗保险基金,并不等于个人资产,个人也只能在医保政策范围内使用个人账户资金。除个别城市外,职工医保个人账户资金的使用均要按照医疗服务协议的管理规定,纳入医保监管。

门诊共济保障和个人账户改革使得医疗保障发展面临以下挑战:首先,门诊统筹对医疗保障经办的能力提出了新的要求。传统的按项目付费无法解决实行门诊统筹以后由于医疗服务需求上升导致的医保费用增长,按人头预算,结余留用、超支分担的付费方式又需要对医疗服务定点机构建立科学绩效评价体系,以绩效做为支付费用的考核依据。

其次,住院和门诊支付政策需要协同改革。例如对于门诊的起付线、住院的起付线与最高限额、药品、诊疗项目和服务设施目录均需要调整。目前医保报销实行目录外费用由个人自付,住院统筹基金起目录内付线以下与最高限额以上的部分由个人账户中支付或由个人自付。对于起付线以上、最高限额以下的费用,个人还要承担一定比例。单位缴费不再划入个人账户以后,为了降低职工的就医负担,医保部门需要探索住院与门诊支付的协同政策,同步改革。

最后,门诊统筹和个人账户家庭共济增加了医保基金监管的难度。住院和门诊均纳入统筹基金支付以后,医保部门需要建立统一的医保基金监督与智能审核系统,实现全方位、全流程、全环节智能监控。

 

(文章仅代表作者观点。责编邮箱:yanguihua@jiemian.com)

 

 

 

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