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医保谈判药品将建立“双通道”机制,进医保的创新药不会再消失了?

这是中国首次从国家层面将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围,并实行与医疗机构统一的支付政策。

图片来源:视觉中国

记者 | 原祎鸣

编辑 | 谢欣

5月10日,国家医保局官网发布了《国家医保局、国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》(以下简称为《意见》)。《意见》解释到,“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道,满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的需求,并纳入医保支付的机制。

这也是中国首次从国家层面将定点零售药店纳入医保药品的供应保障范围,并实行与医疗机构统一的支付政策。

创新药进入医保后却患者在医院却买不到,由于受到医保控费、进院采购、药占比考核等诸多因素制约,这现象此前已存在多年,虽然屡受关注,但一直难以得到系统性的解决。

如在2018年,肺动脉高压用药安立生坦被纳入江苏医保,患者的花费从一个月3000多元减少到1000元以内,但患者在医院却买不到安立生坦,在药店可以买到,但医保无法报销。

《意见》要求,谈判药品应综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素来施行分类管理。对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种及时纳入“双通道”管理范畴。《意见》还将谈判药品“双通道”的供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围,从而督促定点医疗机构和定点零售药店提高落实配备能力。

《意见》还规定,要选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理,对所售药品已实现电子追溯的定点零售药店纳入“双通道”管理,及时主动向社会公开。被纳入“双通道”的定点零售药店也需要有退出机制,动态调整纳入名单。

而同样在本月,国家医保局此前还首次发布了2020年国家医保目录新准入的部分谈判药品配备机构参考名单,此举同样是为打破信息壁垒,提高医保谈判药品可及性。名单显示,2021年4月15日,19种谈判药品在全国3324家定点医药机构有配备,其中定点医疗机构1417家,定点零售药店1907家,15个药品覆盖省份已超过20个。

不过,此前也出现过药店无能力购买大批量谈判新药的情况。《意见》指出,对于使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品,可探索建立单独的药品保障机制,施行单独支付政策的药品,可不纳入定点医疗机构医保总额控制范围。

对购买药品的百姓来说,被纳入“双通道”机制的谈判药品,同时也被纳入了异地就医直接结算范围,这就意味着未来患者在买药报销方面可以大幅度缩减流程,也不需要事先垫支住院费用,节省了患者的时间精力,也减轻了经济的负担。

中国医药商业协会副秘书长、易复诊总经理马光磊对界面新闻记者表示,“双通道”相当于将零售药店纳入到患者可使用的医保统筹结算目录中,患者不仅可以在医院里使用医保统筹报销,同样也可以在零售药店使用。

国家医保局在《意见》的政策解读里表示,部分谈判药品出现“进院难”现象,在一定程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。换句话说,医保目录准入频率大幅加快,这是好事,但配套的医疗机构药品准入机制“没跟上改革的脚步”,才导致谈判药品的“最后一公里”出了问题。

在医保谈判改革前,药品上市后的历程为“先进医院,后进医保”,即药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用等过程后再被纳入医保范畴。但改革后,顺序调转,变成了“先进医保,再进医院”,这就对医疗机构的快速准入机制以及临床医生必须短期内广泛使用谈判药品提出了高要求。

国家医保局医药服务管理司司长黄华波在接受《第一财经》采访时表示,从地方先行试点的情况来看,以抗癌药为主的高值药品是“双通道”保障的重点,国家医保局上月末公布的首批19种国家医保谈判药品在定点医疗机构和定点药店的配备情况也显示,抗癌药配备的机构最多。

马光磊认为,“双通道”机制必须考虑真实性、合理性和经济性问题,即确认处方的真实,将药店和医院的医保额度回溯到患者,同时继续执行单病种控费等政策。而实际上,“双通道”机制也提出了电子处方流转平台作为解决方案,通过电子处方流转平台来确保患者的真实可追溯,避免“骗保”的出现。这就要求进入“双通道”的零售药店必须和医保的信息平台,电子处方流转平台形成对接。确保处方来源真实可靠、确保处方患者和实际用药患者保持一致。

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