天堂门口的守护:我在肿瘤科的亲历记录|正午书架

遇到刻骨铭心的患者,我们会感慨,还不如最后跟我们“打架”,不留念想,我们就不会这么难过了。

2021年07月03日张晓东 北京来源:界面新闻

正午

文 | 张晓东

编者按:《在人间:肿瘤科女医生亲历记录》是中信出版社集团最新推出的一本医学人文图书,17位肿瘤科女医生亲口讲述她们经历的故事,再现病痛与死亡的真实与残酷。参与本书的医生,都有从事肿瘤内科临床工作二十年以上的经历,她们对人生和爱恨的理解显然与众不同。

癌症是生死场,也是人性的试金石。正如该书作者之一张晓东所说,“成为肿瘤科医生后,更明白‘偶尔去治愈,时时去帮助,总是去安慰’的真谛,因为当癌症进程到达晚期时,身体会有各种各样的痛苦,而医学常常无能为力。”她说,每个人一出生都是向死而生,只是时间长短不同、结束方式不同而已。

以下摘自该书“张晓东:在天堂门口的守护”一节,内容有删节。张晓东是北京大学肿瘤医院VIP-Ⅱ病区主任、北京大学肿瘤医院胸部肿瘤中心副主任、北京大学国际部京西肿瘤医院早癌筛查中心主任,主任医师。

 

1

在2014年的国产电视剧《大丈夫》里,女主角的妈妈脑出血送到医院抢救无效,当医生宣布脑死亡时,女主角张嘴就骂“放屁”“你们治不好是你们无能,是你们医术有问题”。这样的剧情,编剧信手拈来,剧组、审片谁也没发现这样不对,说明整个社会对打骂医生、不尊重医生已经习以为常了。当时,在我们医院内部的微信群里,同事们都非常愤怒,我当天也忍不住在微博里怒怼剧组,要求他们向医护界道歉,不希望社会宣扬暴力,因为对暴力习惯的现象太可怕了。

虽然剧组很快道歉了,但因死亡而对医护人员实施的暴力,在现实中却是我们无力改变的,这也是我当年从急诊科“出逃”的主要原因。

1984年从首都医科大学毕业后,我被分配到了北京市急救中心,成了一名急诊科医生。这里的病人全部是需要急救的,早上起来上班还好好的,急性心梗(急性心肌梗死)一头栽地上,送到急救中心就不行了,家属接受不了这样突然的打击,会把情绪毫无收敛地发泄在参与抢救的医护人员身上,大吵大闹,“我们刚才还好好的,怎么送到你们这儿就死了呢”,以至于现在形成了一种特别奇葩的现象:亲人死了如果不骂医生、不和医院打架就是不孝的表现。急救中心的病人家属,至少一半是这样的。

急诊科的医护人员长期在这种抑郁的气氛里工作,对我们来说不光是考验脑力,更考验体力,因为除了要应对紧急的急救工作,还要和家属斗智斗勇。这么多年我的感受是,30%的力气是用在看病上,70%的力气是用在应对“打架”上。

到1992年时,我对这样的工作极其厌倦,厌倦到每天早晨睁眼都是痛苦,不想去上班。那时候,工作的压力和焦虑使我的腰椎间盘突出频频发作。这是我做乒乓球运动员时落下的旧伤,严重压迫神经,一旦发作起来,一条腿完全不能动。

在内因、外因共同作用下,我身心俱疲,实在撑不下去了。我不怕累,但是真的怕受委屈,怕不被理解。无论是自己还是同事,只要谁不幸遇上闹事的家属,整个科室的空气都会压抑得令人窒息,很长时间缓不过来。

在这样的低气压下工作久了,一点温暖就能让我们幸福。有一次,我们抢救一个病人一直忙到半夜12点了,一位老阿姨突然问我们是不是都还没吃饭,然后就走了,很快又回来了,手里端了一个饭盒,里面是刚出锅的大菜团子。原来她家就在附近,老伴因急性心梗被送到急救中心,她在照顾老伴时,看到我们一直不停地在抢救其他患者顾不上吃饭,就回家和了棒子面放上菜,蒸了几个大菜团子给我们送来。

这几个热气腾腾的大菜团子,能量之大,又让我扛了两年。

终究,还是扛不下去,在急救中心工作了11年之后,我决定离开。

其实,抛开现实因素,我觉得自己真的很适合干急诊,因为我具备了一个急诊科医生最重要的天性——情况越危急我越冷静。这是一种天赋,只要一遇上抢救,我脑子就异常清醒,能够清晰、准确地给护士们下达指令,使抢救工作有条不紊地进行,所以护士们都特别愿意跟我一起值班。工作11年,在我面前发生猝死的患者均抢救成功,这种成就感支撑了我11年的急诊医生工作。

离开的时候,院长很惋惜,说我是做“一个优秀的急诊科医生的料,再好好考虑一下”,但我去意已决。

那年我35岁,想过改行去医药公司,也想过去某大学的校医室。后来听说北京市肿瘤防治研究所要搬出北京大学第一附属医院,在北京的西四环附近独立建院,叫北京肿瘤医院,医院新址就在我家附近。

于是我去找当时的张梅颖院长,想调去肿瘤医院内科或心电图室。

张院长说话直来直去,她说,我们ICU缺医生,你来只能干ICU。我说话也直,我说,我在这边是干CCU(冠心病重症监护室),刚出“狼窝”又进“虎口”,我不干。她说“你想来我们医院找清闲可不行”。我也坚决不去ICU,调动的事就没谈成。

这是1995年年初的事。

到了那一年的9月前后,北京肿瘤医院在试运行时发现,如果遇上患者有合并心脏病或其他急症,找不到人会诊,不像以前在北大医院院内时,打一个电话心内科医生就来了。这样的状况,真要有急症怎么办?这时候,张院长想起了我,主动联系我,说:“你的条件我们同意,去心电图室,但我有个条件,你得兼顾全院急诊会诊。”我想,反正肿瘤医院的急诊不会天天有,就答应了。

1995年10月,我正式调入北大肿瘤医院心电图室。1年后,1996年年底,医院要申报三甲,按规定没有急诊室一票否决,医院又把我拉出来干急诊科。我说我不干,我好不容易逃出来了,又让我干急诊。院领导说,你干也得干,不干也得干,我答应你,评审完就让你回心电图室。

就这样,我重操旧业,在肿瘤医院干起了急诊科。在我的训练下,3个月临时组建的急诊科团队以满分通过评审。在急诊科我又工作到2000年,然后调入消化内科。

 

2

与急诊中突然死亡不同的是,癌症患者的生命是慢慢地消耗殆尽的,这对患者本人是更大的考验。每个人在自己临终时心里其实挺明白的,明白自己身体越来越不好。我相信大部分人都会恐惧死亡,但每个人表达的方式是不一样的。

有一天,一个50多岁的男家属在楼道里哭,我过去询问他怎么了。他告诉我:“我们以前很恩爱,她病了以后,我放下所有工作精心照顾她。可是昨天她竟然扇了我一耳光,仅仅因为粥太烫了。”他想不明白,以前温柔体贴的妻子现在怎么就变成这样一个人?

她患的是胃癌,一发现就已经很晚了,住院时,我们能看到她丈夫对她的无微不至。而她像“变了一个人”,我也特别理解,因为身患重病的人,对死亡都会绝望和恐惧,性情可能会完全颠覆,以前对家人温和、体贴、通情达理,现在可能会经常发脾气、挑剔,变得不可理喻。这种情况,就是老北京说的“不留念想”,也就是人到最后要离开时,用折磨人的方式让亲人割舍,所谓“久病床前无孝子”,从某种程度上说也是这个意思。

我把这些告诉了他,并给他讲了我曾经遇到过的一对夫妻。

一个男患者,胃癌,找到我们时已经是复发转移了,才40多岁。整个治疗过程,我们目睹他对爱人的各种好,安排妻子今后的生活、各种叮嘱。直到最后离开,还在嘱咐妻子好好照顾自己。结果他走了以后,妻子10年走不出来,每年他去世的那一天,他妻子都会给我打电话,诉说丈夫离世之后她的痛苦,她把我当成了倾诉对象,一聊就是1小时。他去世时正好是春节,所以,每年春节我都被她的电话拉成负能量。

我是负责她丈夫生命最后一年的医生,我知道除了找我,她的情绪没有出口。我鼓励她去看心理医生,但好像也没起作用。直到10年后的一次电话,她很开心地告诉我自己重新谈恋爱了,人家给她介绍了一个对象,相处了几次觉得还不错。我鼓励她继续下去,并配合她帮对方做了健康查体。从此之后,她渐渐很少给我打电话了,我想她应该已经真正走出了过去,重新开始自己的新生活。

最亲近的人离开,无异于最珍贵的东西坍塌,要走出来重新适应新的生活需要时间,也需要机会。

我讲完这个故事,并对他说:“她用这样的态度对待你,你未来早点走出来的可能性就更大。”

他对妻子的那一记耳光释然了,也理解了她生病之后性情的改变,之后的日子更加精心地照顾癌症晚期的妻子。

医生会经历各种各样的病人,迎来送往,有的诊疗十几年,有的几年、一两年甚至只有几个月,总会遇到刻骨铭心的病人让你很长时间走不出来。

一个30多岁的女人,北京大学博士毕业,孩子只有五六岁,她患了胰腺癌,手术后复发,一直在我这里治疗。整个治疗过程中,她抗癌信念很强,求生欲望也很强,顺从地配合医生护士的所有安排,通情达理,从不给别人添麻烦。

经历了化疗等一系列常规治疗,她复发后还生存了近1年,但谁也无法改变胰腺癌的凶险,她的生命最终还是走到尽头。那天,她的状态非常不好,我明白她已经进入了倒计时阶段。我本来下午5点多下班,但为了她,我一直留在医院。晚上7点多,我去看她,她已经连说话的力气都没有了,我将耳朵贴近她嘴边,她用极微弱的声音对我说:“张大夫,你孩子还小,快回家吧,我这里不需要做什么了。”我握着她的手,又加重地握了两下,强忍着眼泪,挤出微笑对她点了点头。

我心里实在承受不了这种悲伤,交代值班大夫和护士,把她安排好,然后我离开了办公室。果然,当天晚上她就去世了。

她已经走了10多年了,到现在我都能记住她的样子,每次想起来都特别难过,这辈子都放不下她。

所以,遇到这样的患者,科里的同事们都会很感慨地说,还不如最后跟我们“打架”,不留念想,我们就不会这么难过。

 

3

在肿瘤医院,真正意义上的抢救极少,因为对于临终的患者,本人和家属的抢救意愿都不强烈,因为到那时抢救意义不大,反而会增加和延长患者的痛苦。

大部分肿瘤患者接受的都是常规治疗,真正的疑难杂症只有不到20%,所以肿瘤科医生要把更多的精力放在沟通和安慰。

一个优秀的肿瘤科医生,必须是一个很好的心理医生,注重与病人和家属之间情感的交流。

一名患者家属来病房找我看诊断和片子,他的妻子刚刚确诊胃癌,已非常晚期。我们在走廊里说话时,病人并没有靠近,在10米外。按惯例,我们向家属交代病情会实话实说,但对病人就要顾及其承受能力。我一边压低声音向她爱人交代病情,一边习惯性地观察她。

我知道,她也在观察我,此时此刻她就像一只受到惊吓的兔子,全身的感官都在收集我的表情、动作透露出来的信息。我故意把表情调整得轻松,带着微笑,偶尔“无意”抬头远远看她一下,她一遇到我的眼神就马上把视线移开。在我们对视的一刹那,我读出她眼神里的复杂,她想知道我们在聊什么,又害怕知道,抱着一线希望又禁不住绝望,那是非常复杂的结合体。

我必须去安慰一下她,否则她可能撑不了多久。和她丈夫交流完之后,我走到她身边,对她说:“你的病情我已经很清楚了,诊断很明确,不过我们还有很多办法,你只要和我们好好配合,我个人觉得你还有希望,我们可以控制这个疾病,甚至还有机会根治。”说完,我下意识地拍了拍她肩膀,她的眼泪“唰”的一下淌下来。

第二天她丈夫再来找我的时候,告诉我:“自从她知道自己患这个病以后,没好好睡一天觉,没好好吃一顿饭,整整两个星期了,体重掉了四五斤。昨天您跟她说完那几句话,她回到家倒头就睡,叫都叫不醒。”她算是彻底把那个沉重的负担放下来了。

这件事之后,我就想,医学科学发展到现在,虽然我们医生还无法治愈癌症,但是我能在病人生命的最后阶段守护他们。我们是在天堂门口最后的一个守护者,哪怕他们未来一定会走进那扇大门,但我们给他们一个笑脸、一丝安慰,这也是很伟大的一件事。常常,我们控制不了疾病,但至少我总是能给患者一点希望。

前段时间在Facebook(脸书)上看到一张照片,一张病床面朝大海,上面躺着一位老太太,病床旁是一位医护人员。这是澳大利亚的一个急救组织拍摄的,在运送这位临终的老人前往临终关怀医院的路上,老人突然开口说自己很想去看看沙滩,看看海。一番思考之后,急救员和同事决定改道,去了海滩。在海边,老太太整个人都特别欣喜,急救员还拿起一个呕吐袋装了些海水,放在老人的手边,让她伸手进去感受一下海水。老人还尝了尝海水,说:“我觉得很平静,所有事情都不能再完美了。”救护员在Facebook上说:“这也许是她最后一次在家附近出游了……她就快去世了。”

那张照片特别令人震撼,也让我受到了极大触动,对自己所从事的职业有了更多思考。生活中最感人的帮助常常是来自陌生人的,医生其实天天都在帮助陌生人。作为肿瘤科医生,尽可能让我的病人有尊严地离开,让孤单来到这个世界的人,在离开前的最后一刻是被温柔对待的。

当医生时间久了,你会越来越常感觉到,面对生命,医学能做的事太少。很多时候,疾病的进程,医生改变不了;死亡,医生阻止不了;甚至让生命延长,我们都做不到。

所以,也许我给不了他们太多,也许也无法使病情发生逆转,但我能让他们在迈进天堂大门之前的最后一段路上,感受到来自一个陌生人的人间温暖。

这是我作为医生能做到,也愿意去做的。

 

4

我至今30多年的医生生涯,可分为两个阶段,10多年急诊科医生,10多年肿瘤科医生。

虽然半路转专业,不是我有意而为,但现在回头看自己走过的路,十几年的急诊科生涯,对我后来成为一名优秀的消化道肿瘤专科医生发挥着重要的作用。甚至我认为,如果每一位内科专科医生都像我这样,干10年综合内科后再进专业,对疾病的认知水平将会大不一样,视野和思维都会非常宽广。

每一位医生都应该掌握一定的跨科知识,比如消化科医生,对呼吸、内分泌、神经内科都应该有一定的了解。但很遗憾,在现有的医生培养体系里,跨专业知识培训的时间太短,住院医师3年转科的规范化培训是远远不够的。这就导致年轻医生的知识面太窄,只懂自己本专业的知识,跨专业知识根本想不到,使得他们在临床中处理疾病时会出现很多问题。

有一个很晚期的癌症患者,要转移到隔壁病房去,刚撤掉监护设备,病人突然说想解大便。医生护士都想着很快就能把病房换完,就让病人稍微忍一会儿。没想到,刚把病人推到护士站,病人的呼吸心跳就停止了。由于是很晚期的病人,家人和医生都放弃了抢救,但最后家属还是上医务处去申诉了。

医院的死亡医疗质量委员会讨论这个病例,想了解医生在处理过程中是否失当。听当事医生报告完全过程后,我问他:“你能告诉我,病人当时想解大便说明了什么吗?”他没有回答。

我说,只要转过大内科,有一定的经验的人都知道,病人当时想要解大便,实际上是他血压已经很低的表现。当血压降到一个很低的值时,病人身体的第一反应就是要解大便,因为肛门括约肌受影响了,这种情况是绝对不能搬动病人的。这么晚期的病人,搬动之前如果量一下血压,就能发现血压问题,即使不搬动也难以维持,但病人毕竟死在了转运过程中,医生就需要承担全部责任。

2003年时,我们医院曾经举办演讲比赛,题目是“如何与患者沟通”,请我去当评委。前面四个人讲的都是我们要微笑,要安慰病人,等等,听完我就坐不住了,现场要求参加比赛。于是,他们给了我10分钟,即兴演讲。

我说,医生能够和病人保持良好沟通的前提是,修炼自己。病人来到医院,无非想知道诊断是什么,医生准备怎么治疗,可能的预后是什么。即使你不微笑,能把这三个问题跟他说清楚,他也会很满意;反之,如果说不到点子上,你再微笑,他也不满意。

演讲中我还举了一个例子。我在急救中心的时候,两班倒,急诊交班最忌讳给下一个班的同事留一个“烂摊子”,都会尽可能把自己收来的病人诊断清楚,该收治的收治,该转院的转院,该出院的出院。有一次,离我接班还差一刻钟,我到单位一看,还有七八个病人没有搞明白,就要求前班的大夫把病人处理好。等我换完衣服出来,就只留了一个病人,其他都出院了。第二天一早,有一个家属来告状,说昨天医生让病人回家,结果路上就死了。我们把病历调出来一看,是典型的心梗前表现,而我前班的那位医生没诊断出来。我相信她不是故意把病人放走的,而是水平不够没有诊断出来。这种情况,她怎么去和病人沟通呢?所以,和病人有很好的沟通的基础,必须是我们的医疗经验和医疗技术达到一定的水平。我们每一位医生都要修炼自己,让自己的核心技能得到提高。

这种成长的过程常常是需要付出代价的,尤其是医生的成长,代价往往是患者的生命。因此,我们需要更加用心,尽可能减少成长中的代价。

当年在急救中心工作时,我还是一个年轻大夫,但我有一个习惯,病人一送来,我一边指挥抢救,一边用手握住病人的手腕,留意脉搏。渐渐地,我只要一摸病人的脉搏,就能判断出准确的血压和心律。后来到了肿瘤医院,我甚至能通过病人的状态预测出病人还能坚持多久。在我们医院还有急诊室的时候,接诊过一个病人,我评估完就对家属说,快去让家人来见最后一面,他最多只有两小时了。七大姑八大姨都赶来见完后,病人去世了。当时,我身后有个家属悄悄地说:这大夫特别厉害,说几点死就几点死。我一看表,正好1小时56分。

实际上,这不是什么巧合,也不是我智商高,而是我遇上事就喜欢观察和琢磨。任何事情,只要你用心观察,今天一个,明天一个,后天一个,我相信当你琢磨够100个的时候,一定可以找出规律。

当医生时间久了,我对死亡似乎也不再像过去那么恐惧。

出国的时候,我特别喜欢坐在咖啡店门口,喝着咖啡看着外面形形色色的人,走得匆匆忙忙。我想,哪天我离开了这个世界,除了我儿子会伤心两天,这个世界不会有任何改变。无论你是什么专家、教授,在浩瀚的宇宙、滚滚向前的历史长河中,每一个人都是微不足道的。一旦某个人觉得“我是专家,我很重要,这个工作离开我不行”,那么他就离“死”不远了。所以,随着年龄的增长,越来越把这些身外之物看淡,这也是一种成熟的必然。

有一次,“送走”了一名患者后十分感慨,回家后我对母亲说,人要是突发疾病瞬间死亡多好。母亲说,“那是修来的福气”。我一直就在修炼,希望能得来这份福气。

 

 

《在人间:肿瘤科女医生亲历记录》,作者: 沈琳/戴志悦,中信出版集团,2021-6,ISBN: 9787521730531

 

——完——

题图来源:视觉中国

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