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编辑 | 黄月
按：三月，湖北以外地区新冠病毒感染人数有所回落，江苏、广东等地下调响应级别至二或三级，新型冠状病毒是否会长期存在成为人们关注的焦点。如果新冠病毒与其他形形色色的疾病一样，注定要与人类共生，我们强调公共卫生的意义又在哪里？
现代生物医学理论与医疗技术远比古代发达，在理想情况中，公共卫生理应能凭借专业知识和技术织起巨网，迅速捕捉疾病的异动，但在现实中，它的反应为何常有不如人意之处？回望历史，我们尝试在一些片段中窥测公共卫生的脆弱，从东北鼠疫的交通遮断、近代北京警察卫生制度的低效、现代社会对技术的盲目推崇出发，反思公共卫生的视野窄化与过度功能化问题。
相叠加的驱逐：劳工如何成为严防对象？
清朝末年，东北鼠疫爆发。在当时流行的认知中，劳工群体是鼠疫的主要感染者与传播者。今天看来，这种观念似乎带有对下层群体的偏见，但“偏见”本身却不是观念形成的主要或唯一因素。
1910年11月，俄国在西伯利亚地区发现鼠疫。满洲里出现疫情时，俄国人立即在当地展开检疫。彼时正值西伯利亚开发，有不少华人劳工在俄国境内工作。劳工的流动遵循经济逻辑。1910年左右，约有七八万“闯关东”的直隶人、山东人受相对可观的报酬吸引，远赴西伯利亚。在当时，东北地区工资较高的是大连地区，约是山东的3-4倍、直隶的6倍，而在俄罗斯，劳工能拿到的工资是在大连的1.5倍。
进入俄罗斯的中国人冲击了俄国人在西伯利亚的商业经营，被视为“黄祸”，俄人萌生了驱逐华人之心。随着满洲里疫情恶化，俄国决定将中国劳工遣返到中国各城市，疫情也由此传到哈尔滨。到了次年2月，俄国全面遣返中国劳工，将防疫变成了一场驱逐。
劳工在中国城市里的居住环境也十分糟糕，鼠类横行，鼠疫于是在劳工群体中恶性传播。清末的哈尔滨有道里、道外之分——“道外”是华人聚居地，“道里”是俄罗斯人聚居地。道外没有医院，防疫最初由商会办理，没有采取隔离措施。至12月底，哈尔滨疫病恶化，公共卫生学家伍连德采取严格隔离措施。此时，劳工阶层被认定为疫病的传播者，被军队隔离在火车车厢内，经过隔离留验之后，被驱逐出哈尔滨。
隔离的消息一出，许多来自直隶和山东地区的劳工开始向南流散，返回老家，病毒也被一路带出，传入奉天。
为阻止鼠疫扩散，清政府在东北、直隶、山东之间实行交通遮段，在铁路、海陆、陆路各要道截留行人，察验无病后方予通行。中国公共卫生史研究者杜丽红在《清末东北鼠疫防控与交通遮断》一文中指出，当时的交通遮断后来实际演变为了禁止人口流动，尤其是禁止苦工流动。劳工成为交通遮断的主要针对对象，与其生存环境、生活状态及就业形式有关，是当时的医学知识、公共卫生理念在复杂地缘政治与社会状况共同作用的结果。
俄罗斯人认为华人劳工是病毒携带者，加以驱逐；在城市中，外来劳工成为主要染疫者，又被官府隔离驱逐。在可获取信息不足的情况下，人员旅居史、官方举措成为城市原住民判断疫病来源的主要依据，地域的概念叠加在疫病之上，得知劳工来自疫区，原住民亦参与到驱逐过程中去。如此情势，劳工闻风而逃，官府越发觉得他们可疑，不得不出动军队和警察将他们圈禁。
在政策的制定以及推行过程中，劳工慢慢被官府确定为疫病的携带传播者。加之晚清以环境卫生为公共卫生的基本内容，认为环境不洁是致病的重要原因，故而特别强调清洁。在东北大鼠疫期间，老鼠是已知的细菌宿主。老鼠与生活环境好坏有着密切关系，因此人们会根据生活环境、有无老鼠来判断人是否会染上鼠疫。医学知识和具体防疫措施不知不觉都指向了居住条件差的劳工群体。劳工的生活境遇决定了他们成为鼠疫主要受害者，劳工的无奈逃离又使他们被确定为传播者，可以说是一个恶性循环的结果。
公共卫生不仅关乎“人体与疾病”，更关乎“社会与疾病”
近代北京的公共卫生治理同样深受环境卫生观念与行政问题的影响。清末民初，北京学习日本，建立警察卫生制度，将公共卫生纳入警察体系。一方面，由于经费缺乏，公共卫生通常无法得到警察局分配的财政支持，最后成为了搞清洁、扫地等等环境卫生工作，效果不甚理想。另一方面，专业医生也更愿意进入医院机构，不但收入高，而且能学有所用。
无论是东北的交通遮断还是北京的环境卫生治理，都反映出了人们期望通过人为的干预阻止、预防疾病，尤其是感染病的爆发与传播，提高社会健康水平。然而效果都不如人意，甚至以失败告终。前者试图通过交通遮断来切断传播路径，然而东北地形辽阔，入冬后地冻冰坚，劳工可绕开要道，取小径而行，政府人手不足，疲于防堵，很难真正阻断人员来往。后者寄望以清除老鼠等疫病源头来治理城市环境，而警察卫生制度缺乏专业指导，官僚行政繁冗拖沓，直接将公共卫生降级为针对个体行为的纠察和城市清洁的维持。可见，要达成“防控疾病”的初衷，应当考虑的不只有疾病的来源、传播途径等因素。
生物医学知识为公共卫生建设提供方向规划，在现实中却很难成为其主导因素。杜丽红认为，“公共卫生措施往往依据的不是‘疾病的逻辑’或‘科学的逻辑’，而是深受权力、统治、多元文化和道德规范的影响。”想要用医学知识来造福社会，改善人类的健康状况，需要专业知识、行政、经济等资源的调用和投入，如何将这些技术、资源、观念行之有效的整合是公共卫生施行的关键。在此层面上，包括防疫在内的公共卫生不光是医学的事务，它应当是学科交叉的产物，经济学、人口学、政治学以及人类学等学科都要有一份参与。
在今天，我们看到公共卫生有被简单化为医学隔离的倾向。现代社会已经是一个高度组织化的社会，采取防疫措施，需要顾及社会功能与秩序所受的影响。如果人口不流动，工厂怎么办？订单怎么办？法律违约怎么办？每个人都背负着巨额的债务，还房贷怎么办？疫情会带来连锁反应，所牵涉的一系列问题亟需社会科学界的研究。
而中国目前的公共卫生研究基于一套专业的预防医学术语，在跨学科交流上市场产生话语隔阂，各专业在研究公共卫生问题时难免出现“闭门造车”的局面。它们所关注的问题不同、话语不同，很难真正进行对话。不少经济学者、社会学者研究公共卫生，但较难看到公共卫生学者去讨论国家公共卫生的社会、经济问题——公共卫生研究因而产生了“内”“外”之别。
许多专业的防疫措施要通过行政来施行，在这个过程中，行政可能会把医学的隔离变成人的隔离。在医疗人员的论断和行政措施之间应当有什么样的张力？这需要公共卫生学家去研究。但现在的公共卫生研究比较重视疾控系统的建立，不太重视如何将其理念通过行政系统、政策咨询或是应对策略落到实处，缺乏对隔离所面临的各种难题的讨论。
更要紧的是，这些政治、经济、文化问题亟急呼唤一种新公共卫生理念的到来。在这个新理念中，公共卫生关乎的不只是生理的健康，还有心理的健全；它关心的不只是人类身体的机能，还有他们所创造的社会的有序。
2003年，全国卫生工作会定义“公共卫生”为“组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的”。虽然定义在“解释”中强调国家、社会以及个人都要参与其中，但主要的关注重心还是在“人体与疾病”之间的关系，而在“社会与疾病”方面留下了大幅空白，有待书写。
中国公共卫生事业走到今天，也经历了道路选择与职能主体的转变。西方公共卫生有“自由主义”与“国家主义”两个传统。英、美在公共卫生领域持续秉承自由主义传统，不主张国家过多干涉，鼓励民众做好个人卫生，养成良好的个人卫生习惯，通过改变个人的卫生行为来达成公共卫生目的。德国、法国和日本则认为，公共卫生不能交给个人负责，要由国家办理公共卫生事务，推动公共卫生立法和行政。近代以来，这两大传统交织于中国各地的公共卫生政策之中。
以近代北京为例，从日本的警察卫生制度到专业的卫生管理，是公共卫生从国家主义向自由主义的一个转变。经费、人才问题导致的效率低下，是北京放弃警察卫生制度的原因之一。但从整个中国看，到1949年，很多地方——尤其是基层社会——公共卫生依旧是警察局的职能。受各地经济、医疗发展水平的影响，无法在全国都推行预防医学。警察卫生就其内容而言，不是帮助消除疾病，而是针对不卫生行为进行惩罚，用类似今天《治安管理条例》的办法，以禁止某些个人行为的形式来管理卫生。
要提高中国公共卫生研究的质感，首先应当关注“人”
如果说公共卫生定义对“社会-疾病”问题的忽视警示了一种视野窄化的危险，那么由公共卫生产生的期望与失望之间的巨大落差则揭开了我们对现代医学的盲目推崇。生物医学、基因研究的学术进步仿佛向人类许下消除疾病的承诺，19世纪以来的医疗科学技术进步让人类看到普遍健康的曙光，然而，医疗发展建设的两极差异、新型疾病的涌现不断刺破并嘲弄着人类妄图掌控一切的幻梦。
对技术的盲目推崇导致了对某些专业、学科、机构、甚至人群的过度功能化。公共卫生定义对疾病防控、医疗服务的强调在一定程度上模糊了它与医学的边界，人们对现代医学的过度自信漫溢至公共卫生领域。疫病是突发事件，在讲求效益的社会中，公共卫生在正常时期往往得不到太多关注，一些社会中的人们对勤洗手、生病时戴口罩、公筷分餐等公共卫生宣传不重视。而到了疫情爆发时，又觉得这些知识用处不大，因为其宣传并不能保证人们不得病，更不能治愈疫病。单向度地强调公共卫生防控传染病的功能，忽视了公共卫生措施失控的可能性，这是当下公共卫生的脆弱之处。
当医学、公共卫生被过度功能化后，作为一线工作者的医护人员难免沦为纯功能性的“社会工具”。当下流行对医学伦理的讨论，对医生提出要求，而社会、制度对医生这个群体的关照仿佛缺失了。同样，医院这样既是企业又是事业的多功能机构往往被化归到“看病”二字，忘记它还有运营、管理的问题。现行的医院、医疗话题大多关心体制的改革，我们在这样的讨论中需要注意的是，医护人员是真正用技术与人接触、用技术去改变社会的群体，他们学的是技术，但他们首先是人。他们在现行的社会和政治体系里面是什么位置，应该有什么样的位置，应当成为我们讨论体制改革的出发点之一。
近年来，医疗社会史研究者提倡推行“人文医学”教育。南开大学教授余新忠在接受澎湃采访时也提到，如今的伤医事件与人文医学教育缺失有关。医学本身是一个复杂的体系，但被简单化到专业的医学知识本身去了。现在提倡“人文医学”，实际上是期望能够围绕医学的一系列人文问题展开研究，对重技术而轻人文的状态有所改进。加强人文医学教育，首先要反思医疗在我们的社会中扮演什么样的角色，以及应该扮演什么样角色的问题。
关于东北鼠疫，有学者表示，研究所见的资料大部分是官员留下的公文，医生除了一些技术报告，没有留下太多东西，偶有一两条材料讲到东北鼠疫中被隔离的劳工如何自保。在报纸报道中，劳工变成了一个数字、一群人、一种劳动力，变成了“去挣钱的人”。在留存的话语中，我们基本看不到人，没有医生的身影，也听不到普通民众的声音。公共卫生史的研究在很大程度上成为了政治史的研究。
杜丽红曾在文章中提到，要提高中国公共卫生研究的质感，首先应当关注“人”，也就是“行动者”。它可能是一个具体的人，或者一个群体，也可能是某种集体组织。他们组织、行动的方式、遵循的制度、卫生事件或现象的来龙去脉、前因后果，要通过“故事”的方式讲述出来。
在新冠疫情中，我们看见外卖员在冷清街头的穿梭、医护人员在臃肿白色防护服下的疲惫与坚持，也听见民间组织者不绝如线的声音。这些被书写和记录的普通人，当在中国公共卫生史研究中成为一段不被忘却的记忆。毕竟，疫情来去有时，当一切归于正常，公共卫生史研究能否搭建起“非常”与“正常”之间的桥梁，关注“人”与“讲故事”就显得尤为重要。
参考资料
《清末东北鼠疫防控与交通遮断》 《从警察卫生到专业卫生：近代北京公共卫生的演变》《世界现代公共卫生史的兴起与近代中国相关问题的研究》杜丽红
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