记者 | 陈杨

编辑 | 谢欣

9月6日，国家医保局于官网公布2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（简称“2022年国家医保目录”）调整通过初步形式审查的药品。

在2021年末的国家医保谈判中，治疗脊髓性肌萎缩症的天价罕见病药诺西那生钠大幅降价成功进入医保，一句——“每一个小群体都不应该被放弃”引爆舆论，其背后的罕见病治疗药物进医保呼声也被推至高潮。

本次，两大罕见病药企武田、赛诺菲等有不止一个产品出现在初审名单之中。其中，武田制药旗下的遗传性血管性水肿治疗药物拉那利尤单抗、戈谢病治疗药物注射用维拉苷酶α登上名单；赛诺菲的治疗黏多糖贮积症的注射用拉罗尼酶浓溶液、戈谢病治疗药物注射用维拉苷酶α均在目录中。

但梳理数年来的医保谈判结果，能够谈判成功，进入国家医保目录的罕见病药品依然是少之又少。在我国多层次医疗保障体系下，基本医保是保障的主体，罕见病也不例外。根据《中国罕见病行业趋势观察报告》，上述121种罕见病中，有77种在中国有治疗药物，其中29种罕见病的58个药物已纳入国家医保；另有14种罕见病的29个药物未进入医保范围。

人数少，价格高，国家医保有自身的支付门槛等因素，均是罕见病药品进入医保的困难所在。

以法布雷病（Fabry Disease，FD）为例，其是一种X染色体连锁遗传性溶酶体贮积病，患者常表现为多器官、多系统受累，常随年龄增长而逐步发生。2018年5月，国家卫健委等五部门发布《第一批罕见病目录》，法布雷病位列121种疾病之中。截至2022年5月，中国法布雷病确诊患者数为555人。

在蔻德罕见病中心（CORD）主办的第十一届中国罕见病高峰论坛上，法布雷病患者、中国法布雷病友会副会长徐一帆介绍，目前，法布雷病在国内有两款治疗药物，其中之一已经进入了国家医保。

2019年12月和2020年8月，赛诺菲的注射用阿加糖酶β（商品名：法布赞）和武田的阿加糖酶α注射用浓溶液（商品名：瑞普佳）先后在中国上市，后者通过2021年“国谈”被纳入医保范围，患者一次用药的价格降低至数千元。而此前，该药的年治疗费用超过百万。

除了阿加糖酶α注射用浓溶液，用于治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的诺西那生钠注射液也在2021年“国谈”中纳入医保。但戈谢病、糖原积累病Ⅱ型、黏多糖贮积症Ⅳa型等罕见病适应症的治疗药物还在医保之外，而它们的年治疗费用均在百万元以上。高值罕见病药的支付难题往往导致“有药难治”，让希望和失望同时降临在患者身上。

此外，2021年8月，国家医保局同财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，推动全国医保待遇统一。文件明确，国家统一制定国家基本医保药品目录。各地原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。以往出台的与清单不相符的政策措施原则上3年内完成清理规范。

这意味着，基本医保对高值罕见病用药的保障更多是通过国家层面的医保谈判来实现。相较于地方，“国谈”的优势在于更有可能“以量换价”。

“国谈”前，医保对药物的价值评估分为综合组评估和价格测算两个阶段。前者主要考察药物的有效性、安全性、经济性、创新性和公平性等维度。后者以“质量调整生命年（Quality-adjusted life year，QALY）”为核心，以增量成本效果比（ICER）来考察社会愿意为单位QALY付出的成本。这一成本通常以国家GDP作为参照。此外，价格测算还会考虑到医保基金的可负担性。

天津大学药物科学与技术学院副院长吴晶介绍，以过去的经验来看，罕见病药物在这两个阶段都有一些优势或特殊待遇。如综合组评审在考量经济性时，罕见病药物的年治疗费用稍高一些也可以通过。在价格测算阶段，医保对罕见病药物曾给出过1倍和1.5倍GDP的成本阈值，高于常见药，因而可以倒推出更高的价格。但目前，罕见病药物在成本阈值方面并未形成规律。

不过，在多位专家看来，医保测算工作还可以做得更加科学、精细。吴晶举例，以国际经验来看，医保购买每个QALY用于一位即将去世的患者和一位慢性病患者的价值并不一样。要让医保购买的QALY价值最大，一个可能的方向是，疾病严重程度越高，对社会产生的价值越大。例如很多罕见病患者是儿童，经过治疗后能够恢复正常生活，产生非常多的社会效益。因此相关药物的成本阈值方面也应该有所调整。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林同样提到，除了延长生命年数，简短住院时间、减少护理工作，是一年治好，还是需要长期用药等效益的差别都应该综合考量。

不过，无论针对高值罕见病药物的测算方法如何调整，广为业内流传的“50万不谈，30万不进”始终是“国谈”的一道隐形门槛。

赛诺菲（中国）罕见病及罕见血液病业务负责人俞蕾指出，罕见病药物定价公式可以简化为（所有成本+合理利润）/患者人数。罕见病药的分母非常小，但分子却大，除了研发、生产、教育等普通成本，还包括企业援助、患者诊断等特殊成本，例如一例溶酶体疾病的诊断费用为7万元左右。因此，罕见病、超罕见病药很难跨过上述门槛，更需要“国家层面出政策，地方探索再接力”的多层次保障体系。

这其中，浙江、江苏当前着眼于“总价”的专项基金模式被多位专家提及。该模式以每人每年2元的标准从大病保险基金中划拨，建立罕见病专项基金，通过与药企谈判纳入部分高值药品。浙江专项基金保障实行个人负担封顶制，个人自费负担小于10万元/年。

与过往着眼于药物单价的医保谈判以确定性为前提不同，金春林指出，罕见病药往往面临着患者人数不确定、审批快因而药物疗效不确定两大问题。

若谈判价格过低，企业难有合理的商业回报，用药人数也可能激增，影响医保基金安全；而若谈判价格过高，则难以提高患者对药物的可及性。因此，定价在医保基金安全性、患者药物可及性、企业回报合理性三者之间艰难平衡。

金春林指出，总价模式实际上绕过了患者人数的不确定性，以固定、确定的投入保障罕见病用药。而在疗效方面，可以建立以疗效为基础的创新支付模式，从而锁定两个不确定性。

不过，吴晶提到，实行创新支付首先要有非常完整的罕见病患者数据库。无论是建立量价挂钩的协议，还是以疗效为基础的协议，当下，数据都是大问题。理想的数据库需要规划化和标准化，同时可以随时随访，以便观测指标。