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当医保成为“美国病”:医生的劳动值多少钱?

当医学治疗不再遵循科学规则,而对商业逻辑亦步亦趋,医生多做手术是为了病人还是为了金钱?

按:在美国,一个人生了病有多麻烦?在日前上海译文出版社译介出版的《美国病》一书中,作者哈佛大学医学院内科学医学博士伊丽莎白·罗森塔尔指出,美国医保制度已经陷入混乱之中:医疗账单不断溢价,病人与保险公司照单只能全收——书中给出的例子是,两次输液高达20万美元,一次堕胎手术高达4万美元。

是谁在为天价医疗推波助澜?作者分析认为,医学治疗不再遵循科学规则,而对商业逻辑亦步亦趋,各从业方的立场在于牟取更丰厚的利润,而非捍卫病人的健康权利。一方面,在美国,没有购买保险和没有足额购买保险的病人往往接受最少的检查以及低于实际所需的医疗服务,而购买了足额保险的美国人往往会招致过度治疗, 这样的检查和治疗项目不是出于健康,而是为了金钱。

从医院的角度来说,医院从慈善的角色转变为了盈利机构。有的医院建立起了新的商业模式,设立首席医务员(CMO)——这个头衔本身就显现出了其商业性质——以提升治疗行为的“效率”,像是缩短住院时间或是给住院病人使用仿制药;各个科室也背负起盈利的指标,撤销亏损排名靠前的科室,并对盈利最好的科室,例如骨科、心脏护理科、中风中心(盈利来自昂贵的扫描检查)和肿瘤科(盈利来自输液治疗)进行升级改造,采购医疗器械也不再基于医疗的必要性或实际用途,而在于挣钱。比如说,肥胖人数日益增多,有的医院也投入重金建立利润可观的减肥治疗病房,而正因为治疗肥胖如此有利可图,过度肥胖也被贴上了疾病的标签。在这样的情况下,医院变成了一个地区最发达的非政府单位,作者举例说,匹兹堡这座昔日钢铁之城,已经因为匹兹堡大学医学中心的迅速崛起变成了“一座大放异彩的医疗保健庙堂”,匹大医学中心的掌门人薪水远远高于匹大校长。

与医院的转变一致,医生也从救死扶伤者转变为了分一杯羹的食利者。作者指出,医生需要挣钱,首先因为成为医生的时间与经济成本巨大:一位医生从初入医学院到毕业往往需要八九年的时间,医学院费用也通常较高——据统计,医学院毕业生的平均债务约为17万美元;其次,现行医保制度也确实使得医疗溢价有机可乘。

20世纪前半叶美国病人大多自掏腰包支付医生的出诊费用,现如今美国医保制度对医生的支付标准,一定取决于医生治疗手术的复杂程度,医生为了更好地生存也采取了种种策略,例如收取更多的设备费、做更多的外科手术、向病人推广更昂贵的方案,尽管有的策略已经明显违背了他们进入医学院时所做的宣誓。1990年印在羊皮纸上的医学院入学誓词是这样的,“我承诺以自己身为病人时希望被对待的方式来对待每一位病人,我将根据所提供的服务来确定相应的费用。”作者声称,很难相信有人会遵守这样的誓言,在外科中心,每个医生既是执业者,又是共有者,也是费用的参与者。美国全科医生的收入比德国的同僚高出40%, 而美国骨科医生的收入是德国医生的2倍以上。实际上,收入最好的美国医生,往往不是接受最长时间训练或工作最辛苦的人,而是那些熟谙医疗保健商业经的人;执业行为尚未商业化的医生,目前正在面临被淘汰的危险。

美国医生的“商业化”体现在哪里?多做手术还是多用设备?为什么医疗费用没有因为某项技术的普及而下降?界面文化从《美国病》一书中节选了相关章节,与期与读者共同探讨这些问题。

此处需要提示读者的是,美国的医保制度与中国存在巨大差异,美国医疗的商业化弊病,并不能对应到中国现阶段的医疗体系当中。与美国医生收入节节攀升、生活优裕,甚至可以选择性地做手术不同,近年中国爆发的医患纠纷恶性事件显示出,在公立医疗资源稀缺的背景下、医生普遍过劳甚至处于危险境地的问题。因此,由《美国病》一书中摘选美国医院与医生的“财路”并不是在类比中国的情况,相反,是在提示医疗商业化的风险所在。也就是说,医疗的商业化并不是解决公立资源稀缺问题的灵药。虽然美国与中国情况完全不同,“美国病”仍然可以作为一面镜子来提醒我们:将医学治疗视为一门生意,也会带来许多风险与问题。

《美国病》
[美]伊丽莎白·罗森塔尔 著  李雪顺 译
上海译文出版社 2019年12月

医生的劳动值多少钱?

医生是个艰苦活儿,应该取得合理酬劳。可是在近年间,什么是合理报酬的观念被提到了前所未有的高度。美国医生的酬劳高于其他国家。在专科医生这个群体的差距尤其惊人。美国全科医生的收入,比德国的同僚高出40%,而美国骨科医生的收入,是德国同领域专科医生的两倍以上。实际上,收入最好的美国医生,往往不是接受最长时间训练或工作最辛苦的人,而是那些熟谙医疗保健商业经的人。美国的医生收入比律师或经理更有可能位居美国的前百分之一行列(有27.2%的医生可归入该行列)。自2009年以来,医生的薪水持续上升,这在其他行业甚至是对冲基金经理身上都不可能发生。

医学院校费用昂贵,耗时较长,往往需要在获得本科学位后再攻读四年。把学费和杂费计算在内,州立大学的费用不低于12万美元,私立大学在22万美元左右(其他很多国家要么免费,要么十分便宜)。算上本科期间遗留下来的费用,医科毕业生的平均债务约为17万美元。

实习医生是成为独立执业的医生前必经的学徒阶段,时长三到七年。在一些重症病人护理部门,如普外科、内科、妇产科、心血管科等,实习医生需要长时间工作,度过一个个不眠之夜。从事皮肤科、眼科、耳鼻喉科等的专科医生则不必如此,因此很受追捧。在每一所医学院校,总有一小部分学生突然迷上了皮肤、眼睛或筛窦,于是在实验室对这些器官展开基本的病理生理学研究,因为如果想要在专门科室获得令人垂涎的实习医生职位,展示科研成果是内容之一。

实习医生的第一年和第二年最辛苦。到了第三年,很多实习医生的工作时间换成了早上七八点至下午五六点,偶尔会接到来自家里的问候电话(我在第三年的时候,在肯尼亚的多家医院度过了三个月时间)。某些细分专科要求接受一至两年的训练,就是所谓的“研究员”。哥伦比亚大学的研究员米里亚姆·劳格森发现,接受专门训练而导致的额外债务合计约为21300美元,由于专科医生的薪酬相应高出很多,因此“他们很容易就能还清欠债”。

无疑,高额负债会影响学生对学科的选择。在最近的一项调查中,56%的实习医生表示,债务问题的影响较轻或略有影响,而36%的实习医生表示其影响力巨大。最近在纽约市罗切斯特放射科结束实习的洛甘·丹斯博士说,债务是他选择放射科而非儿科的“因素之一”,虽然儿科他同样喜欢,或许是更喜欢。“我欠了24万美元的债,不过我没有那么担心——我计划很快把它还完,”已有三个孩子的丹斯博士说。

《美国病》作者伊丽莎白·罗森塔尔

除了投身医学,也许还有更为便捷的致富路。不过,每个行业都要通过艰苦的劳动,才能确立自己的地位。律师要经历书记员阶段。投行经理要彻夜加班。怀揣雄心的作家要么端盘子伺候别人,要么为博客网站免费写作。像医生这么稳妥的路子并不多见。找不到工作的律师我认识;找不到工作的银行家我也认识;找不到工作的新闻工作者我认识一大堆。找不到工作的医生,即便有,我也很少听说。“因为读医要欠债,所以医疗保健花费巨大,这样的观点我特别不同情——我认为这是在转移注意力,”时年六十四岁,在艾佛里特普照会医院担任首席医疗官的乔安妮·罗伯茨博士说,“即使有20万美元的债务,以一个医生的薪水标准,还起来是很容易的。我看到的情形是,刚接受完训练的新入行医生就在购买价值百万的豪宅,因为他们一下子就能挣到这么多钱。”

然而,执业医生们却自视负担过重。就连医科学生(即正在面对债务问题的人)似乎也不知所措、信心不足:“轮班时,我坐在那里,皮肤科医生、整形科医生、骨科医生、神经科医生和肿瘤科医生一个劲地跟我说,他们并没有拿到那么多钱,”说起这段“认知杂音”时,美国最负盛名的医学院之一加州大学旧金山分校的一个学生如此写道,“医学领域弥漫着一种奇怪的殉道情结——他们认为,自己干的活更苦,时间也更长,拿的钱却比其他人要少。”

1990年代当我离开医学领域时,医生们普遍抱怨自己的时薪不如管道工。现在,他们似乎更喜欢与勒布朗·詹姆斯这样的体育明星,或是高盛集团总裁劳尔德·贝兰克梵这样的商业大佬进行(消极)对比。不过,也许在这个医学产业化的时代,他们只是在追求美元,以补偿这个行业所缺失的了解病人的那种乐趣。不管怎么说,随着医院管理者人数和薪金的直线上涨,医生们当然也希望分一杯羹。

“设备费”与“外包医生”

医生们还是看到了新的增收潜能,因为他们可以收取“设备费”——也就是他们施展手术的房间所需的租金。随着相对价值尺度量表的施行,Medicare支付给医生的费用有所降低,于是医生们纷纷投资或开立外科手术或其他治疗中心。每个专科都转向相关的门诊业务;有些专科会遇到挑战,但大多数最终找准了位置。耳鼻喉科医生开办了鼻窦中心。骨科医生开办了关节检查中心。胃肠病医生开办了结肠镜中心。神经科医生开办了睡眠中心,病人在这里可以监测大脑活动和睡眠呼吸暂停。保险账单通常是每晚5000至10000美元。

有些医生跟你的医护相关,但你可能从来没有见过他们,也可能从来没有听过他们的名字,比如病理科医生、麻醉科医生、放射科医生和急诊室医生。前三类往往被称为“不接触病人”的专科医生。放射科医生最容易在院外施展自己的技艺,所以他们多半是进军私人执业商业模式的开路人。1980年代,大多数放射科医生还在医院上班,不过他们也开始从事以诊室为基地(这成为外科中心的先兆)的执业行为,主要提供乳腺扫描或鼻窦扫描这样的选择性治疗手段。在其后二十年间,他们的商业策略得以继续演进。

病理科医生、麻醉科医生、放射科医生和急诊室医生团体随即跟进,纷纷组建有限责任公司,成为公司型承包商,开始向原来的雇主兜售“医疗服务”。甚至连继续留在医院工作的很多人也如法炮制。最后一批上船的,是急诊室医生。1990年代中期,当我在急诊室做医生的时候,大家还都是医院的员工。据主营医务人力资源的梅瑞特·霍金斯公司透露,到2014年全国的五千家医院中,将急诊室人力资源/管理职能外包的医院达到了65%。

对业内人士而言,这是一种双赢:医院不再需要购买医疗事故或健康保险,也不需要考虑员工的休假问题。医生可以根据自己的价值来收费。可对病人来说,这意味着账单逐渐分离,一部分用于支付医生的医疗服务,另一部分付给远在他州且地址神秘的公司。随后在2010年左右,很多任职于“保险网络内”医院的医生群体不再跟保险公司签订任何合同,给毫无戒备的病人留下了数十万美元的账单。

手术升级

八十岁的芭芭拉·本宁仍然好动,还能开车,于是决定治疗日渐严重的白内障。住在纽约的她来到离家不远的郊区,找到了一名眼科医生。她说:“这里比我熟知的医务室令人印象深刻得多,有很多助手,墙上贴着很多精美的印刷品。”

眼科医生告诉她,可以从三种眼科手术方案中进行“选择”。最贵的一种需要“用到激光和特殊晶体”,不过医生提醒她,这种方案Medicare没法报销。她买了高额的补充医疗保险,而且收入可观,因此并没有打退堂鼓。“哪种最安全?”她问道。医生回答说,第三种;她不假思索地说道:“行,就做这个。”她被送入商务办公室,接受进一步的咨询。“我拿到几本泛着光泽的宣传册,填了好几张表格。我不能说他们对我做过什么,但他们确实很有煽动性。”在保险公司的报销额度之外,她要为每只眼睛额外自掏腰包4000美元。

2013年,根据国际医疗计划联合会(IFHP)公布的数据,单眼白内障手术在阿根廷的平均价格(医生收费和医院收费合并计算)是1038美元,在荷兰是1610美元,在西班牙是2016美元,在新西兰是3384美元。美国的平均价格是3762美元,Medicare现在的报销费用是单眼1600至1800美元,包括设备费及医生收费(医生能拿到近一半的钱)。

根据世界各地以及美国的政府型保险公司的评判意见,本宁女士的眼科医生用来征询病人意见的白内障手术平均价,是合理费用的两到三倍。

过去二三十年间,医学技术的发展让白内障手术变得越来越有效、精准和省时。原来需要高度技能且耗时一个钟头才能完成的眼科手术,现在变得十分简单,在有些贫穷国家可以由技师而非医生进行操作。在二十分钟甚至更短的时间内,老化的模糊晶体就能被摘除,再换上一片人工晶体。在美国,因为Medicare的支付标准根据手术的时长和复杂程度设定了医生的报销额度,因此所付款项已经大幅下降。

2013年,Medicare和Medicaid服务中心在对上一次审查结果研究后得出结论,手术时间从三十五分钟下降到二十一分钟,因此Medicare将简单性和复杂性白内障手术的支付金额分别下调了13%和23%(Medicare还确定,原来高估了眼科医生支付的医疗事故保险费,因此将该笔费用下调1%~2%)。美国白内障和屈光外科学会对此提出抗议,但没有任何结果。2012年,扣除物价因素后的白内障手术费用,仅有1985年眼科医生实施类似治疗所收费用的10.1%。医学进步带来的巨大好处体现在病人身上,但没有体现在眼科医生的收入上。因此,医生们尽其所能弥补着这一差额。

1990年代,LASIK(准分子激光原地角膜磨镶术)的技术性突破,对眼科医生不断下降的收入起到了弥补作用。这种手术一开始的定价是单眼就要数千美元,病人往往需要自掏腰包。不过,希望接受这种手术的第一波浪潮很快退去。2010年需求急剧下滑,费用也从单眼的2000至5000美元下降到了500美元。医生们急需找到一种新的商业模式。

煽动多做手术是选项之一。对病人来说,白内障在眼科检查中被发现,随后需要较长时间才会真正变成烦心事儿,因此,什么时候做手术,存在较大的自由裁量权。研究结果显示,白内障手术的施行率,极大地取决于医生在该手术过程中获取费用的高低程度。圣路易斯市的一项研究结果显示,在一群医生由按手术台数计酬改为薪酬制六个月后,白内障手术例数下降了45%。

为弥补Medicare越来越吝啬的白内障手术支付额度,很多眼科医生向购买了商业保险的病人加收费用,有的收费高得令人咋舌。温迪·布莱辛是佛罗里达州杰克逊维尔市的一名网页设计,为白内障手术支付了17406美元。约翰·阿来沃西斯是一名政论博主,不可思议地为双眼白内障手术支付了20000多美元。不过非常简单的事实是,在六十五岁以下的人群中,需要做缺陷修复的模糊晶体并不多。

2007年,一种叫做托力克的定制型非对称镜片被推向市场,意味着散光患者在接受白内障手术后,没有必要再戴眼镜。Medicare不额外支付成本费,因为它认为晶体已经包含在白内障手术的费用中,而且它也不负责矫形眼镜和隐形眼镜的费用。同时,多项研究成果表明,托力克并不能完全纠正散光。尽管处方力度不大,但眼镜总是有人需要。

为了向确定接受白内障手术的病人直接售卖镜片,眼科医生和托力克镜片制造商展开了游说活动,把它描述为一个“升级”或“豪华”项目——类似于飞机的商务舱。Medicare同意了,于是施行白内障手术的医生以不到500美元的价格购进托力克镜片,再以高得多的价格卖给病人。

镜片制造商为希望趁此机会大捞一把的医生们提供了商业指导。科克伦咨询集团等公司就如何推销托力克镜片,以及采用何种代码收费提供了指导意见,甚至提供了相关表格,使医生的行为符合Medicare的规章制度。科克伦建议,针对病人的售价为1670美元。不过它同时提醒说,眼科医生在确定实际定价时,应该“考虑本地市场的接受程度”。

2011年出现了另一种产品,飞秒激光,它是一种高精密的外科手术刀。因为每台机器的购买成本为50万美元,所以一开始仅限于研究型医院使用。2012年,在佛罗里达州迈阿密市巴斯科姆帕尔默眼科研究所担任眼科教授的威廉·W.卡伯森博士指出,医务室加装飞秒激光机并不现实,“治疗一次,亏损一次”。

飞秒激光

很少有证据能表明,就大多数成功接受手术的病人而言,飞秒激光确实具有改善作用。尽管标准手术刀同样好用,“但没有几样产品能像飞秒辅助白内障手术那样,让眼科医生遐想联翩”,眼科收费咨询师丽娃·李·艾斯贝尔说道。

Medicare发现眼科治疗中出现的激光白内障手术广告后,颁布了一条“指导意见”。不管使用手术刀还是激光,切开过程一并算入手术费,不能单独收费。如果病人确实希望采用“激光”手术,一如之前,必须自费。

飞秒激光制造商四处散发统计图,就收取多少“升级费”才能抵消购机费用,向执业者提出咨询建议。在2011年的眼科飞秒激光国际会议上,凯文·米勒博士展示了一份“假想的盈亏平衡方案”。对于不愿意冒险购买的医生,公司可以提供半天用的便携式激光机,医生每激活一次,需要交纳一次“启动费”。因为很多医生似乎并不关心,激光是否有利于白内障人群,所以眼科杂志上刊登了《激光有利于生意吗?》这样的文章。

有人表达了担忧。在艾奥瓦大学眼科门诊部担任副教授的托马斯·A.欧丁博士写道:“确定无疑,几年后,甚至在它变成一堆废铁之前,你就能缴清激光机的费用。可是……哪种治疗手段更有利于病人?这并不清楚。”

本文书摘部分节选自《美国病》一书,经上海译文出版社授权发布,较原文有删节,小标题有改动,按语写作:董子琪

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