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情感劳动、沮丧倦怠与医疗私有化:感激与赞美无法遮蔽的医护之痛

作为患者,我们在把全部的信任与期望交付医护人员的时候,很少会意识到在这个过程中他们付出的情感劳动、肩负的压力以及承受的代价。

来源:Pexels

记者 | 林子人

编辑 | 黄月

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在险峻的新冠疫情面前,全球医护人员冒着巨大的风险挽救患者的生命。在英国,雇佣了大约150万名工作人员、最让英国人自豪的公共服务部门国家医疗服务体系(NHS)因此收获了举国上下的感激和尊重。从3月底开始,英国民众每周四晚8时自发为医护人员鼓掌。4月12日,出院不久的英国首相鲍里斯·约翰逊在推特上发表声明,称“此刻我很难用语言表达我对NHS医护人员的感激之情,他们挽救了我的生命,我欠他们一条命”。4月27日上午11时,英国全国举行一分钟默哀仪式,为纪念在抗击新冠肺炎疫情中牺牲的医护人员。据BBC报道,截至当日,英国已有超过114名卫生工作者因感染新冠肺炎去世。

更有许多人将感激之情化作行动。3月NHS的岗位申请人数达到40.7万,比去年同期上涨了13500人。从3月9日到4月8日,NHS求职网页的浏览量达到90.7万,显著高于去年同期水平(62万)。在申请加入NHS的人中,包括超过2.5万名离职不久的医生与护士,比如《护士的故事》作者克里斯蒂·沃森(Christie Watson)。她于3月28日在推特上表示,自己已响应号召重返NHS一线担任护士。“NHS工作人员获得了巨大的公众支持,这对我们应对这一公共卫生史上最严峻的全球健康挑战是一记莫大的鼓励。”NHS首席人力官Prerana Issar说。

《护士的故事》作者克里斯蒂·沃森于3月28日在推特上表示重返NHS一线工作。

在获得公众关注和支持的同时,NHS在这场公共卫生危机面前无论是物资还是人员都准备不足的问题也暴露了出来。4月17日,英国留欧派组织Led By Donkeys在英国议会大厦投影医护求救视频,NHS的医务工作者直接对首相约翰逊喊话,指出由于防护不到位,医护已命悬一线:“首相,很高兴你在感染新冠肺炎后痊愈……NHS救了你的命,现在需要你来救我们的命。”

疫情爆发对医疗系统的冲击终将平息,但NHS的积弊不易去除。长年削减预算、员工待遇不佳、超长的工作时间等因素导致大量人才流失,剩下的人则在日趋紧张的医患关系、只增不减的高工作强度和对效率的追求中疲于奔命。从出生到死亡,社会中的每一个人在一生中总会有与医院打交道的经历,但作为患者,我们在把全部的信任与期望交付医护人员的时候很少会意识到在这个过程中他们付出的情感劳动、肩负的压力以及承受的代价。

在这篇文章中,我们借由两位英国医护人员的作品——护士克里斯蒂·沃森的《护士的故事》和男妇科医生亚当·凯(Adam Kay)的《绝对笑喷之弃业医生日志》,一窥英国医护人员所面对的困境。很大程度上来说,他们的境遇亦是全球医护人员在效率至上、公共服务缩减、贫富差距日益扩大的当下所共同面对的问题。

隐蔽的情感劳动

“医生可以用科学来解释这一切,但护士知道科学的语言是不够的。”——克里斯蒂·沃森

在医院环境中,患者往往是无助的——他们需要仰赖医护人员的权威和责任,在治病过程中保持耐心和对艰深医学的某种信仰。历史学家杨念群认为,“医患关系”在传统医学发展为现代医学的过程中经历了病人主体性被剥夺的转变:对疾病的定义开始从病人自我感觉的症状转变为医生透过显微镜等各种仪器观察到的病征,日益专门化的医学术语对于非医学专业的患者来说是全然陌生的,“他对自己的病情完全无能为力,唯一能做的就是等待与忍耐。”

《再造“病人”:中西医冲突下的空间政治(1832-1985)》
杨念群 著
中国人民大学出版社 2016年3月

然而有仁心的医者都知道,与患者保持良好沟通、对他们的痛苦产生共情、满足他们的需求是处理医患关系的核心。聆听患者的抱怨、向他们耐心解释诊断结果和治疗方案、安抚害怕的患者家属,甚至只是拍拍患者的肩膀、开个无伤大雅的玩笑——这些病历之外、未被明文规定的事务,其实也是医护人员工作中的一部分。美国人类学家阿莉·拉塞尔·霍克希尔德(Arlie Russell Hochschild)指出,如果人际交流是某项工作的重要组成部分,那身处这一岗位的人们不仅在从事体力和心理劳动,也在从事“情感劳动”,这种劳动“要求一个人为了保持恰当的表情而诱发或抑制自己的感受,以在他人身上产生适宜的心理状态”。

《心灵的整饰:人类情感的商业化》
[美]阿莉·拉塞尔·霍克希尔德 著 成伯清 淡卫军 王佳鹏 译
上海三联书店 2020年1月

凯在做实习医生的时候,就在一次急诊室旁观经历中学习到了医生“情感劳动”的重要性。一位焦急的妈妈送阑尾破裂的儿子来求诊,主治医生耐心地向她介绍男孩的病情、手术需要多久、他什么时候能够回家。凯得出结论,优秀医生的待客之道就是既要专业又要善良:“我试着吸收他待客之道中的精华:让她知道事情的最新进展,但又不让她太着急;告诉她一些‘恰到好处’的信息;别满嘴医学术语,并且绝对不能居高临下。”

“同情、怜悯、共情:这是历史告诉我们的造就一名好护士的品质。”沃森熟读护理哲学与护理理论,她引用现代护理事业创始人弗洛伦丝·南丁格尔(Florence Nightingale)的观点指出,痛苦,甚至痛觉本身都可以通过善良减轻。南丁格尔发现,给患者一扇能看到风景的窗或一束鲜花,都可以显著地影响他们的患病体验。这意味着,用充满善意的关怀提升患者体验,是有责任感的护士的“道德义务”。

沃森曾在急诊室接待过一位名叫贝蒂的老人,她的体温和血糖严重偏低,胸口发痛。沃森为贝蒂盖上了加温熊抱器,她的体温预计每小时可以上升一度。血糖低是因为长时间没吃东西的缘故,沃森给她又拿了一个三明治和一杯茶。老人狼吞虎咽地吃掉了那个干巴巴的三明治,再次开口说话时脸色好了不少,身体也灵活了起来。在得知贝蒂丈夫去世一人独居时,沃森突然明白了她的健康状况和引发胸痛的原因——悲伤、孤独和无助。

“贝蒂没有病,没有动脉增厚,不需要借助手术、药物和医疗技术进行治疗,”沃森写道,“但她的确需要一些东西,一些护士可以给予的东西。”于是,她在贝蒂情况好转后依然留在她身旁——即使她还有许多工作要做,上司可能会因为她再一次“神龙见首不见尾”而大发雷霆——握着贝蒂逐渐温暖起来的手,听她笑着回忆自己与丈夫的故事。

类似这样的温暖时刻每一天都在医院里发生,但医护人员的情感劳动鲜少能够得到认可。沃森在儿科工作时发现,与孩子们关系最密切、为他们留下最美好回忆的人,往往不是医生,而是那些照料他们情感需求的工作人员,比如游戏治疗师:

“玛琳不是护士,工资很低,工作技能经常被外科医生护士忽视,然而她能够陪一个接受脑癌治疗的六岁孩子做游戏,帮助孩子从极度痛苦中抽出身来。她对儿童成长的理解和见识,能够用来大大减轻孩子遭受的痛苦,改变他们对这段经历的记忆。孩子们不会记得挽救自己生命的那位主刀医生,但一定会记得给他们吹泡泡的玛琳。”

《护士的故事:善良的语言》
[英]克里斯蒂·沃森 著 王扬 译
浦睿文化/湖南人民出版社 2020年4月

很多时候,情感劳动被忽视是医疗体制变革的副产品。霍克希尔德指出,追求效率的逐利机制、公共服务缩减、贫富差距扩大及全球化的经济趋势强化了情感劳动的困境。她发现,在过去几十年里,追逐利润成为美国医院的主导趋势,许多医院为此削减了职员名额,迫使护士做更多的工作。许多照料患者身体和情感的工作从护士工作中剥离,比如把手术后的患者安放到轮椅上、喂老年患者吃饭、帮老年患者洗澡,外包给了未受训练的低薪护工,与患者进行情感交流的种种举动也开始被认为是无足轻重的。霍克希尔德认为,这并不意味着一线医护人员不再从事情感劳动,但护理体系的确已遭到破坏,他们不得不在完成更多工作任务和照顾患者情感需求的矛盾中左右摇摆,疲于奔命。

在另外一些时候,制度化的“情感管理”也在限制医护人员的情感表达,这可能会与他们出自人性本能的关怀冲动产生龃龉。凯曾协助做了一台手术,为一位身患严重先兆子痫的妈妈成功接生。凯明知这样做可能违背英国医学总会规章或医院管理条例,但他还是为那位妈妈写了一张贺卡,祝贺对方喜得麟儿,并请她如果有可能的话时不时给他发几张儿子的照片。“为了他,我愿意沉沦这一次。”凯开心地在脚注中告诉读者,那位妈妈之后真的给他发短信了。

倦怠与伤痛

“当你被社会、老板和媒体低估或轻视时,你很难表现出善意。当你精疲力竭,持续在无法获得安全感的环境下工作时,你也难以全力以赴、和蔼可亲。”——克里斯蒂·沃森

凯不止一次在书中吐槽医生很少在工作中得到表扬或认可。在第五次还是第六次成功解决医疗危机,却没有一个主任医生夸他做得不错时,他突然感到一股绝望,“我制定了一个明智的治疗方案时、挽救了一条生命时、随机应变或者连续值了30个班毫无怨言时,所有人都觉得这是应该的。”

患者的感激因此对他异常重要。虽然已经离开医疗行业多年,凯依然保留着患者送给他的每一张卡片,“它们就像微弱的一撞拳、一击掌,支撑着我不断向前。来自患者的缕缕挂念不断敲击着我的老板们压根儿不稀得去关心和了解的软肋。”

英国前妇科医生、《绝对笑喷之弃业医生日志》作者亚当·凯

成功治愈患者却得不到认可的确令人沮丧,不过更严重的是当医护人员害怕自己的失误会伤害到患者,或当这个噩梦成为现实的时候。目睹患者病情加重、痛苦难当或因病去世,都会让医护人员产生沉重的心理负担。沃森表示,一些病例会导致护理人员出现创伤后应激反应——在危重病护理或急诊的极端情况下,这其实很容易发生——但护理人员的心理问题并未得到院方的重视。她的同事们告诉她,他们没能得到定期心理咨询的机会,况且忙碌的工作安排也不允许他们停下来喘息片刻,舔舐心头的创口。

凯在书中坦言,自己离职的直接原因就是一次失败的妇科手术。在主持剖腹产的过程中,他和同事切开患者的子宫,没想到流出来的不是羊水而是鲜血。他们这才发现事前没有诊断出胎盘的位置不对,此时孩子早就死了,患者大出血,被送进了重症监护室。身为手术现场资历最高的副主任医生,凯深感内疚,并对自己的职业前景产生了严重动摇,最终决定离开。

无论医护人员多么坚强、多么坚定地试图用科学中立的态度对待病例,患者的伤痛和死亡多少都会成为其心头阴影,再叠加高强度的工作,医护人员的心理状况委实堪忧。有人为此离职,也有人虽在行业中坚持,却苦苦挣扎于成瘾问题。

沃森援引一项针对英国医疗系统工作人员滥用酒精和毒品问题的调查指出,60%的医护人员存在酗酒问题,27%存在毒品问题。此外,医护人员也是抑郁症和自杀风险偏高的群体。一位全科医生(general practitioner)曾告诉沃森,他们的压力很大,而且什么东西都很容易接触到,“他们从不会自杀未遂,只会一次到位。”

长期经受压力会影响医护人员的身体健康,比如引起精神健康问题和冠心病,反过来又会导致医护人员的同情疲劳。人们在1950年首次发现这个问题,护士持续感到压力和焦虑,会对他们提供患者所需和应得的优质护理、他们的共情能力产生严重的负面影响。英国有研究发现,高达85%的急诊科护士患有同情疲劳。

英国退休护士、《护士的故事》作者克里斯蒂·沃森

沃森指出,同情疲劳与精疲力竭有所区别,后者长期发展可能会演变为抑郁,而同情疲劳通常出现在护理创伤患者的时候:

“护士需要反复消化患者创伤带来的碎片——就像护理传染病患者的护士,自己也会有被传染的风险,护理负面情绪也有让她们染上负面情绪的风险。即便每次积累的只是一点点的悲剧和哀伤,以及孤独和悲恸,但在漫长的职业生涯里,这样的积累也将带来危险的后果,直到将人掏空。”

私有化的隐患

“当政府不停宣称医生们太过贪婪,他们做医生只是为了钱,而不是为了病人的利益时,我暴跳如雷。这些才是谎言。”——亚当·凯

做医生是为了钱吗?这样的问题只会让凯无奈又生气。按照他的说法,在薪资水平上,麦当劳可能都比NHS大方得多:他第一年的实习医生时薪是6.6英镑,虽然比麦当劳的临时工略高,但肯定远低于麦当劳当班经理。据他观察,医生其实很少公开抱怨工资问题:一是因为投身这个行业的人本身大多就具有某种理想主义使命;二是因为抱怨了也没用,毕竟行业里所有人的薪资水平都一样:

“有时候我觉得国家医疗服务体系给的不该叫工资,也许叫‘定期津贴’更合适一些,就像象征性那点儿补贴的志愿者一样,虽然报酬少得可怜,但你干这行主要是出于崇高使命的召唤,而不是为了满足经济上的利益。”

医护人员缺乏经济回报既有绩效激励机制缺位的因素,也有工作强度与收入不成正比的因素。凯注意到,在一个各行各业讲究绩效考核、公平竞争的新自由主义社会里,医生身处一个罕见地缺乏绩效考核的行业里,多劳没有多得,能者也不能越过同级优先升职,只能按照严格的规则缓慢地向上爬。与此同时,由于医疗体系中人员不足,“自愿在合同时间外进行慈善性加班”对医生来说是家常便饭,这不仅严重挤压了医生的私人生活时间,也让他们疲惫不堪。

《绝对笑喷之弃业医生日志》
[英]亚当·凯 著  胡逍扬 译
北京时代华文书局 2019年5月

长期身心疲惫实际上会对医护人员的工作表现产生负面影响。凯曾在上午7点45分临时接到紧急剖腹产任务,此时他已连续做手术站了12个小时,没闭过眼,连昨天的晚饭都没吃。手术很顺利,但直到事后同事提醒,他才注意到自己不小心在孩子脸颊上割了一个小口子,再高几厘米,她的眼睛就会不保;再深几厘米, 她就会出血留疤。虽然孩子的父母表示理解,但这依然是一起医疗事故,事故的起因是凯太疲劳了,“我在病例中记录下和他们(父母)的对话,填了医疗事故表格,按照体制要求履行了所有手续,而恰恰是这个万恶的体制导致我出错的。”

沃森注意到,削减经济预算的政治议程正在悄然改变护士的工作性质,更确切地说,高级护士与初级医生的界线正在日益模糊。尽管拿着护士的低工资,护士们正在一些门诊部承担诊断、治疗、开处方、领导心脏骤停团队工作等任务,并且还要教授高级生命支持课程、充当评估顾问。这导致的一个结果是护士正在远离护理工作的真正核心:换床铺、例行观察、帮助患者喝茶和上厕所、听患者讲故事。

从患者的角度来说,上述改变意味着医疗服务体验的下降,这或许是医患关系日趋紧张的直接原因。沃森援引英国国家健康与临床卓越研究所的数据指出,每年针对NHS工作人员的袭击事件达6.86万起,导致NHS每年损失6900万英镑。凯注意到,如今的患者对医生缺乏信任,习惯性用种种阴谋论来质疑医生的诊断意见。

但与其说医患关系恶化是医护人员的错,不如说是医疗体系私有化的某种必然结果。《卫报》专栏作家欧文·琼斯(Owen Jones)在《权贵》一书中指出,新自由主义意识形态已被英国政经精英内化为一种毋庸置疑的价值观,在这一信条的指导下,越来越多的公共服务被外包给私营公司,盈利成为各个机构的首要目标。

琼斯发现,虽然英国政府一直都在否认把NHS私营化——2013年“舆观”调查发现,高达84%的英国人希望保持NHS的公有化制度——但私营化从1989年开始正在静悄悄地发生。大量NHS业务被私营公司侵吞,例如包括社区医护服务在内的100多项NHS服务已外包给了维珍集团。与此同时,政府允许NHS医院收入的50%可以从病人身上赚取。琼斯批评认为,医疗行业私营化导致服务质量越来越差,劳动者的权益越来越被漠视,员工的工资待遇被压低,工作条件和合同条款越来越苛刻。

《权贵:他们何以逍遥法外》
[英]欧文·琼斯 著 林永亮 高连甲 译
麦读/中国民主法治出版社 2019年6月

医护人员的抗议被国家宣传机器污蔑为“利欲熏心”,凯愤怒地表示,2016年英国政府推行医疗体制改革,要求医生工作更长时间、拿更少的工资。政府方面不断攻击对此表示反对的初级医生群体,声称他们做医生只是为了钱,而不是为了患者的利益。由于对医疗体系的失望,大批医护人员辞职。“他们大规模辞职的现实告诉我,国家医疗服务体系正岌岌可危。每个人都对我讲述了医生因为失去信心而大规模离开的现状。”凯写道。

长年削减预算、员工待遇不佳、超长的工作时间等因素导致NHS大量人才流失,而剩下的人则在日趋紧张的医患关系、只增不减的高工作强度和对效率的追求中疲于奔命——这样的情况不只在英国发生。疫情当下,人们猛然意识到医护人员构成了全社会至关重要的健康防线,感激和赞美一时遮蔽了种种矛盾与冲突。但“医者仁心”“大爱无疆”这样的溢美之词,实际上也把医护人员承受的痛苦和压力推向了某种“不值言说”的境地。疫情终将过去,人们的生活会恢复正轨,但医护人员的困境亦需要我们去正视、去思考。

参考资料:

【英】克里斯蒂·沃森.《护士的故事:善良的语言》.浦睿文化/湖南人民出版社.2020.

【美】阿莉·拉塞尔·霍克希尔德.《心灵的整饰:人类情感的商业化》.上海三联书店.2020.

【英】亚当·凯.《绝对笑喷之弃业医生日志》.北京时代华文书局.2019.

【英】欧文·琼斯.《权贵:他们何以逍遥法外》.麦读/中国民主法制出版社.2019.

杨念群.《再造“病人”:中西医冲突下的空间政治(1832-1985)》.中国人民大学出版社.2006.

《Surge in applications to work for NHS during pandemic》

https://www.itv.com/news/2020-04-28/surge-in-applications-to-work-for-nhs-during-pandemic/

《Coronavirus: UK holds minute’s silence for key workers who died》

https://www.bbc.com/news/uk-52450138

《Led By Donkeys project message from NHS doctors on to parliament pleading for PPE》

https://www.theneweuropean.co.uk/top-stories/led-by-donkeys-nhs-message-houses-of-parliament-boris-johnson-1-6611341

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